游离股前外侧超薄穿支皮瓣在四肢皮肤软组织缺损中的应用

邓名山，廖忠林，陈伟高，蔡波，王波，丁红龙

(江西省南昌市曙光手足外科医院，南昌 330002)

游离股前外侧皮瓣是临床中用于修复四肢大面积皮肤软组织缺损最常用的一种皮瓣，被称为万能皮瓣。传统游离股前外侧皮瓣[1]切取方法要将阔筋膜与皮瓣一同切取修复皮肤软组织缺损，对皮瓣供区损伤大，并发症多。自2015年1月至2017年11月，对20例手足部皮肤软组织缺损应用保留阔筋膜的游离股前外侧超薄穿支皮瓣[2]进行修复，疗效满意。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男14例，女6例，年龄25-50岁，平均37.5岁，创面部位：上肢7例，下肢13例，其中皮肤缺损面积9cm×7cm-17.0cm×10cm。平均12cm×8cm。所有创面均为清创VSD覆盖后择期手术修复创面。皮肤软组织缺损均为手、足部。改组患者的选择在一般情况方面无差异性。

1.2 手术方法

1.2.1 标记穿支点 术前用动脉血管造影结合超声多普勒血流探测仪在髂前上棘与髌骨外上缘的连线上进行动脉穿支点的标记[3]。

1.2.2 皮瓣设计 ⑴轴线：以髂前上棘与髌骨外上缘的连线为皮瓣轴线；⑵关键点：术前标记的股前外侧动脉穿支点（通常在此轴线中心点）；⑶皮瓣面积：以皮瓣穿支点为中心，皮瓣切取面积等同皮肤软组织缺损面积，视患者肥胖程度，长宽可略大于所测皮肤缺损的0.5-1cm。

1.2.3 受区创面处理 分别彻底清创手、足部皮肤软组织创面，手部缺损游离出桡动脉深支及伴行静脉、头静脉；足部缺损游离出足背动脉及伴行静脉、大隐静脉，分别标记备用。

1.2.4 皮瓣切取 先切开皮瓣外侧缘皮肤及皮下脂肪，到阔筋膜后沿大腿纵轴锐性切开部分阔筋膜，找寻到所需要的皮穿支，再切开皮瓣内侧缘皮肤及皮下脂肪，同样到阔筋膜后沿大腿纵轴锐性切开部分阔筋膜，找寻到所需要的皮穿支，于股直肌与股外侧肌肌间隙找到旋股外侧动脉降支及其发出的皮穿支，根据皮穿支不同类型应用会师法游离出穿支血管，保护好穿支血管，将阔筋膜与皮下脂肪进行分离，到皮穿支处切开部分阔筋膜直到与皮下脂肪彻底分离，一般保留穿支血管周围1.5-2.0cm血管袖组织，避免血管过分游离影响皮瓣血供。沿旋股外侧动脉降支向深部尽量长游离血管，最后解剖至皮瓣只有血管蒂相连，确认皮瓣血供良好后，结扎血管，对于皮下脂肪较厚的患者可于断蒂前进行脂肪的修剪制成超薄穿支皮瓣[4]。将皮瓣移植覆盖受区皮肤缺损，固定数针皮瓣后，分别吻合动脉及静脉，通常 A：V=1：2；血管吻合完毕，皮瓣血供正常后，间断缝合皮缘。皮瓣供区可直接拉拢缝合或全厚皮片游离移植修复[5]。

2 结果

本组20例患者均皮瓣全部成活，未发生血管危象，17例皮瓣供区直接拉拢缝合，另3例于大腿皮瓣内侧取刃厚皮片移植成活良好，伤口均一期愈合。均获得随访。随访时间为4-13个月，平均8个月。皮瓣外观功能均满意，皮瓣质地柔软，不臃肿，有弹性，质地优良。皮瓣供区未出现肌肉疝，股四头肌肌力下降等并发症[6]，术后经物理、康复治疗后，外观功能更佳。

3 讨论

股前外侧皮瓣在国内外得到广泛推广和应用。游离股前外侧皮瓣具有以下优点：⑴该皮瓣供区隐蔽，皮瓣切取后对供区的功能及美观影响小。⑵皮瓣血供丰富，可切取面积大。⑶不牺牲肢体主要血管。⑷血管蒂长，管径粗。⑸手术操作简单，皮瓣存活率高。1996年Kimura等提出了“超薄股前外侧皮瓣”的概念并且也认为深筋膜及皮下组织并不是皮瓣存活所必需的。结合超薄穿支皮瓣概念的提出，更好的保护皮瓣供区，减少皮瓣供区并发症越来越得到临床医生的重视。在此基础之上，保留阔筋膜的游离股前外侧超薄穿支皮瓣为临床提供了一个更加趋于完美的手术方式。该皮瓣的优点有：⑴保留了阔筋膜，不损伤深层肌肉组织，减少了肌疝的发生。⑵对皮瓣皮下脂肪层进行修薄、减容，使皮瓣更加的薄，对于手部、足背的特殊部位皮肤软组织缺损的修复更加接近正常。⑶保留好阔筋膜对大腿肌肉肌力的影响小，减少了患者下肢行走的肌力不平衡。缺点：⑴穿支血管的部位和口径存在变异，术前血管造影的应用增加了患者经济负担。⑵对术者的显微外科技术要求更高。⑶细小血管更容易被牵拉或扭曲，也更容易发生血管痉挛。⑷对于较大面积的供区缺损，有植皮不成活的可能。

注意事项：⑴穿支皮瓣血管较细，存在血管变异，术前多层螺旋CT血管造影(MDCTA)检查是必要的。同时结合彩色多普勒超声(CDS)检查进行术前血管穿支的定位及标记，对手术的成功与否关系重大。⑵游离穿支血管应轻柔，减少对血管刺激，避免血管痉挛发生。⑶进行阔筋膜与皮下脂肪之间的分离，尽可能保护好筋膜层上的穿支血管，利于植皮的成活。⑷皮瓣设计（点、线、面）力求精确。⑸保护好穿支血管，将阔筋膜与皮下脂肪进行分离，到皮穿支处切开部分阔筋膜直到与皮下脂肪彻底分离，一般保留穿支血管周围1.5-2.0cm血管袖组织，避免血管过分游离影响皮瓣血供。

保留阔筋膜的游离股前外侧超薄穿支皮瓣在传统游离股前外侧皮瓣的手术基础上，使皮瓣更加的薄，符合生理解剖。减少皮瓣供区肌疝等并发症的发生，更加符合了“缺什么，补什么”的美容需求，为四肢皮肤软组织缺损的患者提供了更加理想的治疗方案。

[1]唐举玉，李康华，廖前德，等.穿支皮瓣移植修复四肢软组织缺损108 例[J].中华显微外科杂志，2010，33(3)：186-189.

[2]寿建国，张继东.不带筋膜一期修薄的股前外侧穿支皮瓣移植修复四肢远端软组织缺损 [J].中国骨与关节损伤杂志，2013，28(1)：93-94.

[3]江志文，蒋明.游离股前外侧皮瓣治疗软组织缺损[J].江西医药，2008，43(12)：1318-1319.

[4]赵国红，谢振军，郑竞舟，等.皮瓣移植在手外伤后软组织缺损中的应用[J].江西医药，2012，47(10)：877-880.

[5]邓小兵，廖忠林，郑竞舟，等.穿支超薄皮瓣在四肢皮肤缺损中的运用[J].江西医药，2016，51(5)：427-428.

[6]王强，周建元，钟德和，等.游离皮瓣在手外伤中的临床应用(附43 例报告)[J].江西医药，2008，43(4)：308-309.