单侧微小唇裂的临床处理原则探讨＊

祝永红，胡海英，史颂民

(江西省南昌市第一医院，1、口腔科；2、手术室，南昌 330008；3、微笑明天慈善基金会，杭州 310000)

微小型唇裂是比较少的一种唇裂类型[5]。发病率约0.06/1000左右，但随着四维彩超和正规产前检查的普及，出生比率在增加。在教材中这类唇裂没有单独列出，也没明确的定义。业内通常把微小型唇裂定义为：局限于唇红或者红白唇交界处的皮肤缺损，口轮匝肌的连续性遭到破坏，裂隙侧唇峰高度低于非裂隙侧唇高的1/4，伴或不伴有鼻畸形、上唇人中嵴条索样状凹陷；有细的皮肤带由唇红连到鼻底，这部分皮肤缺乏汗腺及毛囊；可以看到上唇口轮匝肌连续行破坏所致的微小缺陷。伴或不伴有犁状孔及牙槽嵴畸形[1，2]。由于有大部分皮肤未受累及，患者及患儿家长对手术效果寄予很高的期望，且目前尚无统一的修复方式，这无疑给医师提出了新的挑战[3]。很多学者提出了各种个性化修复方法[3，4]，对于广大基层的医生来说很难掌握所谓的个性化手术方式。我们认为目前各种个性化手术方式难以把握主要是对这类唇裂的分类不够细致，导致手术方式难以统一，很难适用所有患者。为了更好的掌握对这类患者的处理，2014年91月至2017年6月，我们对57例单侧微小型唇裂患儿参照Mulliken的理论[5]进行了有针对性的分类设计，取得了比较满意的效果。

1 资料与方法

2014年1月-2017年6月杭州微笑明天慈善基金会资助的57名微小型唇裂的患者，男41例，女16例；年龄3个月至66岁，均为第一期手术。

1.1 分类设计 我们将微小型唇裂细分为三种类型，针对不同的类型采用不同的手术设计小型唇裂是指轻微型的不完全性唇裂。特点是红唇粘膜切迹上升到健侧唇峰点水平上3mm以上；患者上唇肌性凹陷到达鼻坎内；明显的鼻畸形伴不同程度牙槽突裂。这类唇裂设计主要采用改良的Millard术式，但操作相对保守一些，回旋切口较短，仅仅延伸到鼻小柱基地部，C瓣设计在相对正常的鼻坎内，轻微上提，延长鼻小柱，不需要在患侧鼻翼基部做弧形切口，为了获得对称性和更有效的降唇高作用，有时在患侧白唇嵴上做一个嵴上瓣插入唇峰红白唇交界线的松弛切口内。对于下垂张开的鼻翼外侧软骨，采用内切口将其解剖复位，固定在对侧软骨膝部以及同侧上外侧软骨上。

微型唇裂 主要畸形特点为轻微的鼻畸形，人中嵴凹陷，红白唇交界处切迹不超过唇高1/4；其他包括内侧红唇高度不足，患侧唇峰点上无毛囊的皮肤条。我们设计红白唇交界及干湿唇交界处的两个Z成形，口轮匝肌外翻缝合、真皮移植增加人中嵴突度、内侧复位鼻翼基部，上抬下外侧鼻翼软骨。如果鼻翼基部仅有轻微的外侧移位 （小于2mm)，就可以通过鼻坎处的小垂直晶状体样皮肤切口来矫正，可同时收紧皮下肌肉。如鼻翼基部外展大于2mm，特别还伴有鼻翼基部下移旋转位的患者，就需要用Y-V推进来矫正。

极微型唇裂 主要特点是红白唇交界线不连续，但患侧唇峰与健侧唇峰在同一水平或患侧红唇粘膜轻微切迹、程度不同的鼻畸形以及人中嵴处的凹陷，通常不伴有牙槽突裂。这类患者可采取Rose切口，切口上端仅延伸至红白唇交界上。如伴有明显的鼻翼畸形可从口内粘膜入路或鼻底菱形切口将患侧鼻翼基部向内侧牵拉固定，口轮匝肌上缘肌纤维对位缝合。有时还需要上抬患侧下外侧鼻翼软骨。

1.2 手术操作要点

1.2.1 定点 患侧的唇峰点的定点是难点，以往教课书一般以患唇最厚处以及到口角的距离与健侧唇峰点到口角的距离相等来确定。口轮匝肌向鼻小柱基底部提拉复位后往往造成患侧唇峰点偏高，且患侧唇粘膜一般较健侧偏厚。所以我们建议患侧唇峰点可以稍偏向患侧口角且比健侧稍低，但具体的数据因每个患者口轮匝肌移位的程度不同，需操作者的经验积累。

1.2..2 局麻药的使用 一般使用1∶100000肾上腺素+0.5%利多卡因，先在鼻底动静脉丛处进针，后在粘膜处注射，尽量避免过多在皮肤上以及切口边缘进针。麻药需均匀分布，量不可过大避免术后水肿。建议使用皮试针。注射后等待大约10min后也就是第二次苍白期出现后开始切开，可以有效减少出血，保持术野清晰。常规使用布比卡因做眶下神经阻滞麻醉，有效较少术中麻醉药物用量及术后镇痛。

1.2..3 切开 除了转角和三角瓣处，刀面尽量和组织保持相对平行而不是垂直，这样可以保持切口边缘的平整，避免出现波浪状。切口尽量一气呵成，避免反复多次切割。肌肉脱套尽量使用刀片锐性分离，适可而止，范围无需太大。松弛切口的分离应在骨膜上进行，尽量减少对颌骨发育的影响。

1.2..4 缝合 口轮匝肌在鼻小柱下方复位缝合的高度要以两侧唇高度一致为标准，口轮匝肌的复位缝合要先行。肌肉行水平褥式缝合，恢复口轮匝肌连续性并增加人中嵴处口轮匝肌的厚度。红唇粘膜的缝合要求肌层及粘膜下紧密贴合，修剪多余粘膜避免切迹的形成。唇嵴点避免直接在唇嵴高点缝合，可在高点上下各一点缝合，突出唇嵴。可吸收线使用快吸收微桥以减少缝线反应。鼻翼悬吊侧用PDS线以便延迟悬吊的时间。

1.2..5 鼻畸形的初期整复 根据畸形程度及患儿家长的要求，可以同期进行鼻畸形的初期整复。鼻底较宽大的患者，可以在鼻底区作菱形切口或“YV”改形，缩小鼻底，同时在鼻翼外侧脚基底与鼻小柱基底之间作环形缝合，进一步内收鼻翼外侧脚。鼻翼塌陷明显的可通过鼻翼缘切口入路潜行剥离裂隙侧鼻大翼软骨，将松解的外侧脚用4-0的PDS线向上内侧悬吊在鼻软骨上，在鼻翼和鼻小柱处与非裂隙侧大翼软骨行贯穿式悬吊缝合，使软骨支架恢复到正常位置，恢复鼻前庭穹窿及鼻孔上缘高度。

术后白唇部用红霉素软膏涂抹后加小纱布块压迫包扎，第2d拆除后给以暴露，用生理盐水清洗切口避免缝线处结痂，避免使用任何消毒液，如有痂皮不易清洗，可适当使用双氧水。术后一周拆线。

2 结果

57例患者中，3例极微型唇裂采用Rose切口，21例微型唇裂例采用双Z成形，33例小型唇裂患者例采用改良Millard法，有16例进行初期鼻整形。54例患者创口一期愈合，1例患儿术后20余天出现皮内缝线排异反应，给予拆除后二期愈合。有2例鼻底出现轻度糜烂。术后随防3-12个月，唇弓形态恢复正常，唇红凹陷消除。唇部切口愈合良好，术后效果较满意。

3 讨论

微小型唇裂叫法也多种多样，如隐匿型、顿挫型、微小型、先天自愈型或伪匿型。这类唇裂的手术切口从早期的开放性切口，转向红唇部及口腔粘膜侧切口，消除了上唇手术瘢痕对美观的影响。通过口腔侧切口在皮下行口轮匝肌分离，重建口轮匝肌功能，模拟人中峙解剖结构再造人中，已成为这类唇裂修复手术的重点。同时多种手术方式应用于隐性唇裂红唇部及鼻畸形矫正，使修复手段变得多样化、个性化[9，10]。以上所提及到的各种修复方法，在一定程度上可以获得良好的术后效果，但也存在难以把握的缺陷。主要是对这类唇裂的分类不够细致以致对于广大的基层医生来说很难把握，最终可能把个性化变成随意化。Mulliken对这类患者进行了细致的分类，依照此分类设计出不同的手术方式，可以比较有效地作为指导临床手术方式选择的重要依据。

因这类患者的解剖生理研究还不是很完善，很多学者专注于各种解剖标志的再造或重建。但实际效果并不理想[6-8]。多年的唇腭裂手术经验告诉我们医生只是搬运工而不是创造者，我们的研究重点还是要进一步了解微小型唇裂的解剖生理变异以便恢复原有的解剖结构。

手术效果与以下因素有关，如个人操作能力、综合全面知识 （口腔外科、整形外科、耳鼻喉科等）、对各种材料、器械，缝线、缝针等的深刻了解。微小型唇裂鼻畸形程度轻微，没有引起多数患儿家长的重视。57例患者仅有8例患儿家长要求同期修复鼻整形。通常同期鼻畸形整复术的入路，可以通过唇部切口或鼻翼缘切口入路分离鼻翼软骨与皮肤及犁状孔的附丽。在微小型唇裂个体化修复手术中。由于唇部切口比较小，经此入路分离鼻翼软骨比较困难，所以，采用鼻翼缘切效果良好，远期效果还需进一步观察。

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