二次三尖瓣置换术的体外循环管理28例

何颂雄 ，胡晓萍，赵　芬 ，任本祖

（1山东大学齐鲁医院（青岛），山东266035；2青岛市阜外心血管病医院）

随着心脏外科技术的发展，心脏瓣膜置换手术量逐年增加，术后引起的三尖瓣病变也随之增加[1]，其中主要为二尖瓣置换术后引起的三尖瓣返流[2-3]。这类患者往往病程长、病情重、预后差，因此要加强对心脏瓣膜置换术后引起的三尖瓣病变进行干预，必要时尽早手术治疗。目前关于二次三尖瓣置换术尚有争议，《2012年欧洲心脏病协会（ESC）瓣膜指南》只是描述单纯三尖瓣关闭不全的手术指征，而心脏术后的三尖瓣病变手术处理无指南可循[4]。有心脏手术史的患者对再次心脏手术有恐惧感，一般都等到出现严重并发症时才会接受手术治疗，此时手术难度增大，手术风险极高。有资料显示再次三尖瓣置换术围术期死亡率高达37%[5-6]，术中对体外循环要求更高。我院2010年—2016年对心脏瓣膜术后出现三尖瓣病变的患者行二次三尖瓣置换术28例，现将术中体外循环管理的方法报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料二次三尖瓣置换术28例患者中男性7例，女性21例，年龄（56.60±4.50）岁，体重（62.65±6.36）kg，心胸比 0.82±0.23；心功能（NYHA分级）：Ⅱ级4例，Ⅲ18例，Ⅳ6例；左室射血分数55%±13%。

1.2方法所有患者术前应用强心利尿等药物改善心功能，待心功能改善后在气管插管全麻和体外循环下完成手术。手术前一天到病房全面评估患者病情，根据实验室及影像学检查，提前备库血、白蛋白，备好股动脉、股静脉插管，带气囊静脉插管、直角静脉插管、软右心吸引管等。人工心肺机为JOSTRA-HL20，膜式氧和器为MAQUET7800，热交换水箱为SORIN3T，预充液为乳酸林格氏液600mL、万汶1 000mL，心肌保护液采用4∶1含血低温停跳液。动脉插管方式：采用升主动脉23例，采用股动脉5例；静脉插管方式：采用上下腔静脉26例，采用上腔静脉、股静脉2例。术中常规监测灌注压、停跳液灌注压，鼻咽温、肛温，有创动脉压，中心静脉压，血气等。

2　结　果

二次三尖瓣置换术患者28例全部顺利停机，术后治愈22例，好转出院5例，术后30天死亡1例。术中体外循环时间（110±35）min，阻断时间（82±20）min，自动复跳率 68%，滤液量（1819±423）mL，输注红细胞量（2.5±0.7）U。

3　讨　论

有报道左心系统术后继发三尖瓣关闭不全的发病率约为7.7%，并有增高趋势[1]。大部分三尖瓣关闭不全患者采用三尖瓣成型术治疗，三尖瓣置换相对较少。二次三尖瓣置换患者一般病长程、病情重，术前常伴有右心衰竭引起全身脏器淤血、功能衰竭，凝血机制障碍等情况，第一次手术后引起的组织严重粘连，以致二次术中分离困难、易出血等情况造成手术难度大，死亡率高[7]。充分的体外循环准备，良好的体外循环管理，是手术成功的关键。

3.1体外循环前准备二次心脏手术建立体外循环前的开胸游离时间长，当患者进入手术室后应把变温水箱打开，维持39℃水温循环变温毯，防止患者体温过低。二次心脏手术术野粘连重，特别是心脏与胸壁严重粘连重者，开胸锯胸骨时很容易损伤心脏，引起心脏破裂大出血。所以在锯胸骨前一定要安装好血液回收机，将体外循环管道与膜肺连接预充排气，把体外循环机推入手术间，备好股动静脉插管，如有心脏破裂可以紧急建立体外循环。如术前胸部CT了解到胸骨与心脏粘连严重，就直接股动静脉插管建立体外循环后再开胸分离。

3.2体外循环管理术野分离完毕可给予400U/kg肝素，待全身肝素化后查ACT＞480s可建立体外循环。一般采用升主动脉及上下腔插管方式，如下腔静脉粘连严重，普通静脉插管置入后无法分离阻断者可采用带气囊静脉插管，如气囊阻断不全有较多回血者外加软右心吸引管，根据回血的多少调整体外循环机的吸力大小，保持术野清晰。前并行阶段给予高流量 2.4～2.6L/m·2min，必要时可控制静脉引流，保持心脏一定的容量，维持平均动脉血压在60～80mmHg[7]，变温水箱水温调至35℃循环保温等，防止血压、温度降低引起室颤。当鼻咽温降到35℃以下，肛温降到36℃以下时阻断升主动脉，阻断后及时灌注冷血停跳液，并保持左心吸引通畅，防止心脏过度充盈而损伤心肌。一般停跳液灌注量为20mL/kg，心脏扩大、心肌肥厚者适当增加灌注量至25mL/kg。灌注压维持在140～180mmHg，心脏完全停跳后心肌表面覆盖冰屑，充分做好心肌保护[8]。停跳液灌注结束后尽早行动脉血气分析，了解膜肺氧合情况，根据血气情况调整通气量及氧浓度，维持动脉血氧分压在150～200mmHg，二氧化碳分压在正常范围内。体外循环过程中血红蛋白维持在80～100g/L，如果红细胞比容＞30%，血红蛋白＞100g/L，要进行血液稀释，使红细胞比容维持在25%～30%，进行血液保护，维持机体低温时的氧供。大部分患者术前合并右心衰竭、体循环淤血、组织水肿、低蛋白血症等情况，为了使组织中多余水分排出，体外循环中要维持高胶体渗透压，使之维持在18～25mmHg。对低蛋白血症患者可补充白蛋白提高胶体渗透压，复温时进行常规超滤，使体内多余水分排出。当鼻咽温和肛温都升到30℃以上时，可应用25%甘露醇进一步排出体内多余水分，减轻机体和心肌水肿。开放升主动脉前要根据血气及时调整电解质及酸碱平衡，开放升主动脉后及时提高灌注压至60mmHg以上，以保障冠状动脉血供，使冠状动脉内的气体尽快排出，促进心脏复跳。如有心律失常可应用2%利多卡因5mL，在心脏还未复跳时不能让心脏过度充盈，防止心肌损伤。后并行辅助时间要达到阻断时间1/3～1/4，心功能差者要适当延长辅助时间至阻断时间1/2。在后并行阶段应根据血气情况进一步调整电解质、酸碱平衡等，为停机作准备。当鼻温＞36℃，肛温＞35.5℃，电解质、酸碱平衡调整到正常范围，血红蛋白＞90g/L，循环血压稳定，心电图正常或恢复到术前，可逐渐停机，最后撤除体外循环管路。

[参考文献]

[1]Song H，Kim MJ，Chung CH，et al.Factors associated with development of late significant tricuspid regurgitation after successful left-sided valve surgery［J］.Heart，2009，95（11）：931-936.

[2]肖锡俊，袁宏声，唐红，等.二尖瓣置换术后三尖瓣反流的逆转、残留或加重［J］.中国胸心血管外科临床杂志，2006，13（5）：307-310.

[3]Ruel M，Rubens FD，Masters RG，et al.Late incidence and predictors of persistent or recurrent heart failure in patients with mitral prosthetic valves［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，2004，128（2）：278-283.

[4]Vahanian A，Alfieri O，Andreotti F，et al.Guidelines on the management of valvular heart disease （version 2012）：the Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology （ESC）and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery（EACTS）［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2012，42（4）：S1-44.

[5]Singh SK，Tang GH，Maganti MD，et al.Midterm outcomes of tricuspid valve repair versus replacement for organic tricuspid disease［J］.Ann Thorac Surg，2006，82（5）：1735-1741.

[6]Bernal JM，Morales D，Revuelta C，et al.Reoperations after tricuspid valve repair［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，2005，130（2）：498-503.

[7]龙村.体外循环临床实践［M］.北京：人民卫生出版社，2000：250.

[8]王利民，萧晓第，周黎谨.大心室瓣膜置换患者体外循环管理［J］.中国体外循环杂志，2003，1（2）：104-105.