闲置静脉导管的研究进展

熊照玉，陈海燕

(1.上海交通大学 护理学院，上海 200025；2.上海交通大学医学院附属新华医院 护理部，上海 200092)

静脉输液的发展历经了几百年的历史，现今已成为临床最常用和最直接有效的治疗手段之一[1]。研究[2]显示，90%以上的住院患者需接受静脉输液治疗。伴随着静脉输液技术的迅猛发展，静脉输液工具即各种静脉输液导管也在不断更新和发展。尽管静脉导管是临床用药的重要途径，它在给患者带来便利的同时也会产生各种局部和系统并发症，常见的如液体外渗和堵管[3-4]、穿刺点局部感染和静脉炎也经常发生[5]，同时还会引起致命的并发症包括中心静脉导管相关性血流感染(central line-associated blood stream infection, CLABSI)和深静脉血栓(deep venous thrombosis, DVT)[6-7]。越来越多的证据[8-10]表明，静脉导管相关并发症会使患者病死率增高、住院天数延长、住院费用增加。为了预防静脉导管相关并发症，必须合理使用静脉输液工具，只有在病情需要时才置入，并根据相关指南推荐，及时拔除。尽管国内外多个权威组织[11-12]均推荐及时拔除不需要的静脉导管；但研究[13]发现，许多不再需要的静脉导管仍留置在患者体内。临床指征消失后仍留置在患者体内的静脉导管即为闲置静脉导管[14]。越来越多的研究者[15]开始关注闲置静脉导管，发现闲置会增加相关并发症的概率，给患者带来风险。本文就闲置静脉导管的定义、发生率、原因和风险、预防和处理的研究现状进行综述，为临床医护人员提供思路，以便其更好地管理静脉输液工具，降低静脉治疗的风险，提高患者的输液质量。

1 闲置静脉导管的概述

1.1 定义 Lederle等[16]在1992年调查了留置针的闲置情况，这是闲置一词最早应用于静脉导管，他将评估时没有治疗用途的留置针定义为闲置的留置针。之后陆续有研究对静脉导管的闲置发生情况进行了报道，大部分文献将闲置静脉导管定义为临床指征消失后仍留在患者体内的静脉导管[17-19]。静脉导管类型不同，其具体的闲置评估标准也存在差异。目前闲置概念的应用主要集中于留置针、中心静脉导管(central venous catheter, CVC)及经外周置入中心静脉导管(peripherally inserted central venous catheter, PICC)。对于留置针，置入后≥24 h未用于任何药物或液体输注或患者治疗结束后没有拔除则定义为闲置[15]。留置针一般留置时间为72～96 h, 整个留置周期都有可能发生闲置。一项回顾性队列研究[20]发现，存在闲置留置针的患者中，有44%的患者留置针闲置时间超过72 h。对于CVC及PICC，其继续使用的临床指征包括(但不限于)患者生命体征不稳定、按医嘱连续性输液治疗(如胃肠外营养、液体或电解质、药物、血液或血液制品)、按医嘱间歇式输液治疗(如化学治疗)，当以上临床指征消失后，仍旧留在体内的CVC及PICC即为闲置[12,19,21]。CVC及PICC的闲置常常发生在导管留置后期。Burdeu等[22]报道CVC平均闲置时间为1～4 d，而Tejedor等[19]报道CVC及PICC平均闲置时间为(6.4±7.3)d。CVC属于短周期中心静脉导管，平均留置时间为6～14 d，患者一般不会带管出院，当CVC闲置时，较易发现并及时干预。而PICC作为一种特殊的中心静脉导管，属于中长期静脉导管，大部分肿瘤患者置入PICC是为了化学治疗。在化学治疗间歇期，PICC并未闲置，此时化学治疗作为使用PICC的临床指征仍旧存在；当化学治疗完全结束后，部分患者直接拔除了PICC，部分患者可能带管出院直到下次复查时才拔除；这就造成了PICC的闲置，并且因为患者带管在家，较难监测及干预，从而导致PICC闲置时间大大延长。

1.2 静脉导管闲置的发生率 回顾文献，不同国家、不同地区的研究者对临床上使用的各种静脉导管的闲置情况进行了报道，定量分析了其闲置发生率。一些研究[23-24]单独对留置针进行调查，一些研究[17-18,25]对CVC及PICC进行调查，也有研究[26-27]将各种类型静脉导管均纳入分析。不同研究分析闲置发生率的观察指标存在差异，包括患者数量、导管数量和导管留置天数。留置针的闲置率一般采用存在闲置情况的患者数量百分比来测量，较少涉及到导管天数；CVC及PICC的闲置率常用导管闲置天数占导管总留置天数的百分比来测量[14]。回顾文献，只对留置针进行评估的研究中，存在闲置情况的患者百分比为16.4%～49.8%[20，28]。Alexandrou等[28]对全球13个国家14所医院留置针的使用情况进行了调查，有16.4%的患者存在闲置留置针，其中亚洲国家(中国和印度)闲置留置针发生率最低，仅2.6%的患者闲置；大洋洲国家(澳大利亚和新西兰)闲置率最高为43.2%。对CVC及PICC进行评估的研究[17，21]中，导管闲置天数占总留置天数的百分比为4.6%～32.7%，ICU患者中闲置率最低为1.8%(10/557)，而非ICU患者的闲置率为8.5%(33/388)[17]。但另一项将各类静脉导管均纳入的文献[27]报道，ICU患者导管闲置率比要比普通内科和外科病房患者的闲置率高。Tiwari等[15]报道，外科住院患者31.0%(1179/3806)的导管留置时间是闲置的；其他研究[26，29]显示，17.9%～39.4%的患者至少存在一个多余的静脉输液工具。各研究报道的闲置静脉导管的发生率之间差异较大，这可能与不同的研究设计、研究场所和研究导管有关。

2 闲置静脉导管的原因和风险

2.1 闲置静脉导管的原因 由于静脉输液工具本身使用的不确定性，导致医护人员大多依据经验和习惯来做出置入和拔除静脉导管的决策，这也是静脉导管闲置最主要的原因。Abbas等[23]在一项前瞻性调查中报道，急诊室闲置留置针的发生主要是由于医生经验不足，不能准确判断患者的入院诊断，从而采取保守方法置入留置针。Kuzma等[30]回顾性收集了34 585名急诊患者的病历资料，通过Logistic回归分析发现，癫痫发作后、无力/眩晕/呕吐、晕厥/近晕厥和腹痛患者是留置针常置入但较少使用的高危人群。而另一项回顾性研究[20]报道，妇产科或有神经症状的患者更容易存在闲置留置针。对于CVC及PICC，医生常常需要衡量静脉导管闲置在体内的风险和再次置入的风险，特别是病情可能恶化或穿刺困难的患者，医生往往选择暂时不拔除静脉导管，从而造成闲置[18]。Zingg等[25]也认为，为了临床使用方便是静脉导管留置后期不拔除从而导致闲置最主要的原因。患者年龄和其他一些人口学因素作为静脉导管闲置的危险因素并没有达成统一结论[15,30]。研究[15]显示，总导管数目和总导管留置时间也与闲置相关。

2.2 闲置静脉导管的风险 目前有关闲置静脉导管带来的风险，国内外相关文献较少。一项前瞻性的研究报道，存在静脉导管闲置的患者中，有9.3%(8/86)的患者发生了静脉炎[23]；另一个多中心的横断面研究也报道到有10.6%(30/281)的患者发生了静脉炎[28]。Tiwari等[15]研究显示，闲置导管与导管相关并发症的发生率增高、ICU入住率增高及患者住院时间延长均密切相关。虽然现有数据较少，但均显示闲置静脉导管和患者的负性结局指标相关。未来需要更多相关研究来评估闲置静脉导管的风险，帮助临床医护人员权衡闲置静脉导管给患者带来的危害和提供的方便，决定拔除导管最合适的时机，在导管安全拔除和再次置入之间达到平衡。

3 闲置静脉导管的预防及处理

目前临床上闲置静脉导管的发生率较高，为患者带来的风险也不可忽视，因此，应积极落实相关预防和处理措施，降低闲置静脉导管发生率，缩短静脉导管闲置时间。(1)制定相关政策规范静脉导管使用。1994年，Parenti等[31]在内科病房提出了一项针对留置针的质量改进方案，通过建立留置针置入及使用的标准和针对两类闲置留置针高危人群更改医院使用留置针的相关政策条目，减少了36.5%的闲置留置针。Chopra等[32]组织多学科专家制定了住院患者PICC及留置针使用、维护和管理的适宜性标准，于2015年发布了密歇根静脉导管适宜性指南(the Michigan appropriateness guide for intravenous catheters, MAGIC)；这是第一个为医护人员提供决定留置静脉导管的指南，其除了直接的临床指导作用，这些推荐还可以作为未来随机临床试验的一个框架，以进一步澄清关于输液工具使用的不确定性。Swaminathan等[33]进行了一项类试验研究，以验证应用MAGIC能否降低PICC的闲置率，提高患者的治疗效果，结果显示，闲置PICC的发生率减少了26.0%，PICC相关并发症的发生率减少了7.2%。(2)要做好相关教育和培训，引起医护人员对于闲置静脉导管的重视，每天评估患者静脉导管的需求。Mcbride等[34]在奥克兰市立医院实施了简单的、低成本的质量改进措施，包括使用便签提醒医生和护士每天评估患者是否需要继续使用留置针；对患者进行健康教育，使其了解留置针的用途和闲置的危害，促使患者自己向医护人员确认留置针是否还需要留在体内；与基线相比，留置针闲置率降低了7.8%。加拿大一所三级教学医院通过使用由多学科团队设计的检查表，每日评估患者CVC及PICC的使用需求，闲置率从50.6%降到了26.3%[35]。每天评估患者静脉导管的需求是一种低成本、低风险、可持续的干预措施，并能有效减少闲置静脉导管及闲置时间，值得推广。(3)确认闲置的静脉导管类型，根据患者的病情及医嘱，判断是否拔除。对于闲置的留置针，在确认1～2 d内不会使用后立刻拔除；对于闲置的CVC及PICC，应根据患者的病情和医生讨论后作出决策。Kara等[21]的研究提出了一项假设，其假设CVC及PICC在闲置的第2天拔除是安全的，并将这个假设与实际操作比较后发现，14.5%的患者在假设时间前就拔除了导管，47.4%的患者导管拔除时间与假设一致，38.2%的患者在假设时间之后才拔除，并且在假设时间之前和假设时间拔除导管的患者均未再次置入导管。当前对CVC及PICC拔除时间的相关研究较少，闲置导管拔除的合适时机，尚未有明确答案。

4 小结

目前对于闲置静脉导管的研究尚不全面，存在许多争议和空白。本文通过分析现有研究数据认为，在闲置静脉导管这一领域目前存在的问题，主要有以下3个方面：一是闲置静脉导管的发生率差异较大并且普遍较高；二是闲置静脉导管的风险探究较少，闲置对患者的影响并无过多数据支持；三是闲置静脉导管的预防及处理措施多样化，但需要更科学、全面、具体的效果评价来进行验证。在今后的研究中，需要开展多中心、大样本并严格评估患者如感染性并发症等结局指标的前瞻性研究。

【关键词】 闲置；静脉导管；静脉治疗

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2018.12.013

【中图分类号】 R472.9 【文献标识码】 A

【文章编号】 1008-9993(2018)12-0055-04

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