不同根管预备及充填方法对隐裂牙牙体抗性影响的研究进展

岳阳子 刘宗响 袁长永 谢妮娜 吴 翠 王 雯 综述 王鹏来 审校

牙隐裂在临床上是一种常见的疾病，1954年Gibbs首次描述这种累及牙尖的不完全折裂的临床症状[1]，随后Cameron提出了隐裂牙综合征（cracked tooth syndrome，CTS）的概念[2]，因其具有隐蔽性，容易被人们所忽视，已经成为继龋病和牙周病之后导致牙齿缺失的第三大因素[3]。隐裂牙的治疗需根据患牙的状况、裂纹的深浅及位置等，选择相应的治疗方法：消除牙合创伤，去除高陡的牙尖，锐利的边缘嵴，平衡咬合力等；已伤及牙髓或伴有牙髓症状者，需进行根管治疗，并进行嵌体或全冠的修复治疗。

根管治疗是治疗隐裂牙的常见方法之一。但经根管治疗后，也增大了牙齿折裂的风险。有学者利用Micro-CT扫描及计算机软件对根管治疗后的上颌第一前磨牙建立三维有限元模型，在模型上进行垂直、斜向加载，应力分布云纹图显示：垂直加载应力主要分布在加载部位和根尖部，其大小自加载处向根尖方逐渐减小。45°斜向加载应力主要分布在加载部位、腭侧颈缘和腭根上1/3处[4]。该研究显示合力在隐裂牙危害性，在根管预备及根管充填过程中，不同器械、材料、方法等均可对隐裂牙牙体抗性产生不同程度的影响。

一、不同根管预备方法对牙体抗性的影响

有实验表明，活髓牙牙本质的力学性能强于无髓牙牙本质，后者的抗剪强度和冲击韧性比前者低约14%[5，6]。经根管治疗后隐裂牙的牙本质更脆弱，更容易发生折裂。所以根管治疗过程中的每一个步骤，包括材料器械的选择、操作的质量等都需要得到重视。

根管预备的质量是根管治疗成败的关键，对根管治疗的成功与否有重要影响。但在根管预备过程中势必要切削损伤牙本质，使根管腔扩大，根管壁变薄，牙根抗折能力降低，从而增加牙折的风险[7]。根管预备的目的是通过机械和化学的方法，去除根管系统内的感染物质，形成有利于冲洗、封药、充填的形态[8]。在此基础上，如何选择合适的器械、使用恰当的方法、预备程度的把握等，以降低牙折的风险，还需要进一步的研究。

1.不同预备器械对牙体抗性的影响

目前，根管预备的器械有很多，镍钛器械具有较强的柔韧性、不易折断等优点，在临床应用上逐渐普及，而传统的不锈钢手用根管锉的应用随着镍钛器械的发展，逐渐失去其主导地位。有实验研究表明，手用不锈钢锉与镍钛锉相比，从根管预备的时间、根管的弯曲度、根管偏移、术后疼痛反应等方面，均不如镍钛锉[9～12]。

机用器械与手用器械相比，具有更高的工作效率，可以节省预备时间。许多镍钛器械，如ProTaper锉可分为机用和手用，但在其他设计方面没有明显差距。目前国内使用的镍钛系统主要有ProFile（Dentsply）、ProTaper（Dentsply）、Hero642（Micro-Mega）等，这些系统有一定的相似性，也有差异性[13]。

镍钛器械对牙体抗性的研究，人们具有不同的观点。有学者用ProTaper、ProFile、GT器械预备根管，发现对牙本质造成不同程度的破坏，分别为16%、8%、4%[14]。可见，不同器械均可对牙体组织造成不同程度的破坏，同时也影响了牙体的抗折性能。Liu等人的研究也表明，使用镍钛器械可在牙根或根管壁上形成裂纹[15，16]。由此可知，镍钛器械可对牙本质带来破坏，影响牙体抗性。

牙根具有多样性，根管的形态也并不相同。椭圆形根管是指横截面最大径大于最小径2倍的根管[17]，使用镍钛器械ProTaper Next和用自调节锉（SAF）根管预备后，牙本质微裂形成较少，降低根管治疗后牙根折裂的风险。有学者研究表明，椭圆形根管比圆形根管更容易发生牙根的纵折[18]。Versluis等学者通过三维有限元分析的方法对下颌切牙进行研究，使用镍钛旋转器械ProTaper预备根管，预备后根管横截面积为圆形的根管，其根管应力减少15%，且应力分布比椭圆形根管更加均匀[19]。旋转镍钛器械的应用有利于根管的成形，提高效率[20]，但对根管内感染清除能力并无明显优势[21]，还需其他的方法辅助治疗。

2.不同根管预备方法对牙体抗性的影响

根管预备的方法有很多，如标准法、逐步后退法、逐步深入法、冠向下法等。标准法适用于较直的根管，不宜用于弯曲根管。逐步后退法简化根尖预备难度，冠方有阻力时则较困难，根尖区易有碎屑堆积，并将碎屑推出根尖孔。冠向下法预备根管，先预备根管的冠方，再预备根尖区，阻力减轻，利于根管预备。选择什么样预备方法以减少对牙体抗性的影响，降低牙折风险，又有不同的看法。孙哲等人将离体下颌第一前磨牙，随机分成3组：①镍钛器械Mtwo（标准法）；②镍钛器械Protaper（冠向下法）；③不锈钢K锉（逐步后退法）。结果说明：只要应用合理，这3种根管预备方法都是安全可行的，其中镍钛器械可使预备出的根管更顺畅形状更圆，应力分布更加均衡[22]。但也有人认为冠向下法效果更优[23]。

近年来，越来越多的人提倡根管预备使用大锥度的预备器械，形成更好的扩展，得到更方便的根管冲洗及充填的条件，但同时，也意味着破坏更多的牙本质，降低牙体的抗性，增加牙折的风险；如果预备量过小，又无法达到预期的治疗效果。如何取得平衡，目前并未得到一致的结论。建立三维有限元模型，在此基础上将根管预备成不同锥度，研究发现，根管壁应力的大小与锥度的大小成正比，尤其是侧方加载时，根中上1/3更为明显[24，25]。Wilcox的实验发现，根管扩大至根管直径20%～30%，牙根很少发生折裂；约30%，出现隐裂纹；超过40%，出现牙根纵裂[26]。由此可看出，根管直径保持在原始直径的1/3以内，还是相对安全的。

工作长度的确定在根管预备中有着重要的位置，刘宗响等人研究显示，超根管预备可导致根尖表面的裂纹增加[27]，加大了牙齿的折裂风险。Adorno的实验表明，工作长度保持在距根尖孔1mm，根尖区可能产生较少的裂纹[28]。

3.其他方面对牙体抗性的影响

临床上常用的根管冲洗的化学药物为次氯酸钠、乙二胺四乙酸（ethylene diamine tetraacetic acid，EDTA）、过氧化氢、生理盐水等。冲洗的方法多为注射器冲洗法和超声冲洗法。根管冲洗对于牙体组织应力分布及抗折性的改变，仍有很多的研究空间。次氯酸钠是临床上最常用的根管冲洗剂，可以溶解残留组织，推荐使用的浓度范围是0.5%～5.25%，浓度越高作用越强，对组织的刺激也越大。5%的次氯酸钠与17%的EDTA配合使用比单独使用能产生更好的效果[29]。但也有报道称，这样使用会增加根管的表面应力。究竟是否会对牙体抗性产生影响，还需要进一步的研究。

二、不同根管充填方法对牙体抗性的影响

根管充填是利用充填材料严密封闭根管系统，隔绝根管与外界的交通，防止再感染。根管充填的过程中，因选择的器械、材料、施加的压力不同，也可降低牙体的抗性，甚至发生牙齿的折裂而不能保留。

1.不同充填方法对牙体抗性的影响

根管充填的方法主要有冷侧方加压法，热牙胶垂直加压法。前者是一种常规充填方法，通过侧方加压及垂直加压的方法，将牙胶尖及其他材料严密的充入根管内部；后者则通过加热把牙胶形成半流状态，更好的充填根管及副根管，操作效率在一定程度上得到提高[30，31]。但无论哪种充填方法，都需要对根管施加压力，对根管壁产生应力的影响。实验显示，在相同的加压条件下，垂直加压产生的管壁应力大于侧方加压产生的力，垂直加压的最大应力位于受压面，侧方加压的最大应力位于根上1/3和根中1/3的受压侧，同时，受压位置越低，管壁应力越大[32]。无论何种充填方法，压力过大或操作不当都有造成牙根纵裂的危险。在侧压器的选择上，也能影响对根管壁的压力，有结果显示，镍钛器械同不锈钢器械相比，镍钛器械对根管壁产生的压力明显小于后者[33]。

2.不同充填次数对牙体抗性的影响

根管充填分一次充填和多次充填，一次充填与多次充填法相比，一次充填法省略了封药的过程。目前多使用氢氧化钙类药物作为根管的暂封剂。氢氧化钙具有较好的抗菌效果，诱导硬组织形成，促进根尖周组织的愈合。氢氧化钙在根管内可缓慢释放，形成碱性环境，而牙本质的主要成分是羟基磷灰石，在碱性环境中，牙本质结构遭到破坏，从而，牙体抗折性也可能降低。有研究表明，一次法治疗患牙的治愈率较多次法高，可能与多次法需多次换药，髓腔甚至根管与外界交通，增大了感染的机会有关[34，35]。

3.其他方面对牙体抗性的影响

目前根管充填的材料有很多，除牙胶尖外，还有氧化锌丁香油类，氢氧化钙类，玻璃离子类，树脂类等充填材料。Grande等学者的研究发现，当前可用的根管充填材料及其建议的粘结方法不能够影响根管内牙本质间的联系，不能加强根管的抗性[36]。对比树脂充填材料、环氧树脂类糊剂、氧化锌丁香油糊剂与根管牙本质壁界面的超微结构发现，树脂充填材料与牙本质壁之间的缝隙最小，但仍然存在[37]。根管充填材料对于牙体抗性的影响还存在很多争议，需要进一步研究。

三、总结

隐裂牙是发生在牙冠表面非生理性细小纹裂，具有隐蔽性，若裂纹进一步扩展，易发展为牙根折断。完全性的牙根纵折并不是在瞬间就发生了，这是一个过程，是裂纹逐渐发展，牙体组织逐渐减少的过程[38]。早在1996年，张耀国等人通过二维有限元应力分析法探讨磨牙隐裂及折裂的机制[39]，结合现在三维有限元的分析发现，发育沟为牙体发育过程中的薄弱环节，而应力主要集中在窝沟处，在各种载荷反复、多次作用下，该处应力的大小及方向也在不断变化[40，41]。当隐裂纹已经形成时，在应力未达到极限强度情况下，也会因疲劳作用发生冠折甚至根折。因此在隐裂牙治疗过程中，保存更多的牙体组织、减少应力的集中，相对于其他进行根管治疗的牙齿显的更加重要。

在根管预备时，在保证彻底去除根管壁感染物质的基础上，应尽量避免对牙体硬组织的过度切削，尽可能多的保留健康的牙体组织，增加牙体的抗性。预备的根管直径保持在原始直径的1/3以内时，发生折裂的可能性相对较低。圆形根管应力分布比椭圆形根管会更加均匀。与传统不锈钢器械相比，镍钛器械能更好的保存根管的走形及根尖的形态[42]。使用热牙胶充填及一次充填法，可以提高工作效率，减少感染，降低牙折的风险。

在目前的条件下，很难做到杜绝根管治疗过程中影响牙体抗性的因素，需要不断加深对隐裂牙的理解，通过理论、实验的研究，尽量降低风险，选择更加合理的方法以提高隐裂牙治疗的成功率。

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