精神科老年患者体位性低血压的护理研究进展

王秀霞, 巢丽红, 赵惠英

(江苏省苏州市广济医院 护理部, 江苏 苏州, 215137)

目前中国老龄化已进入快车道，据2015年1%人口学抽样显示，≥60岁老年人达2.22亿，占总人口的16.10%，其中失能与半失能老人将近4 000万，老年痴呆性患者达900万[1-2]，第6次全国人口普查数据显示，预计至2020年65岁以上人口将达2.48亿，占总人口17.00%[3]。据调查，我国无重要脏器疾病老年人占20.00%～25.00%，预计到2030年慢性病患病率将达到65.70%[4]。据调查，60岁以上患者体位性低血压(OH)的发生率约为5.00%～30.00%[5]。随着老年人口的急剧增加，老年精神病患者越来越引起重视，OH是精神科老年人常见的问题之一。

1 定义

OH目前诊断标准不完全统一，1996年美国自主协会与美国神经病学学会共同委员会将OH定义为：从卧位转为站立位后的3 min以内，收缩压下降≥20 mmHg和/或舒张压下降≥10 mmHg，伴或不伴各种低灌注症状的临床综合征[6]，但是3 min之后出现低灌注症状(如晕厥、跌倒等)的人群是否可诊断为OH尚存在一定的争议[7]。在老年人高血压诊断与治疗2008年中国专家共识中提出，对OH的诊断亦运用了上述的标准，并强调了需要同时出现低灌注症状。但在JNC指南中，OH定义为直立位SBP下降>10 mmHg，并出现头晕或晕厥[8]。

2 流行病学

有研究[9-10]指出，OH有一定的年龄相关性，年龄的增长使其发病率也逐年增多。另外有报告显示，OH的发病率在6.00%～35.00%，取决于年龄和相关并发症等因素，并同时指出与血压升高显著有关[9]。流行病学调查发现，年龄>65岁的老年人群中OH发病率为20.00%，75岁以上人群发病率为30.00%，养老院中OH的发生率为50.00%[12]；三甲医院80岁以上高血压患者发生OH的比例约为24.40%[13]；另有研究[14-15]指出，65岁以上老年人OH发病率为15.00%～25.00%，75岁以上高至30.00%～50.00%，年龄>60岁者，女性OH的发病率将随着年龄的增长显著升高(P<0.05)；养老院老年人OH的发病率(50.00%及以上)远远高于一般的老年人群(4.00%～33.00%)。综上，目前国内尚缺乏精神科老年患者OH发病率的具体相关研究，也为下一步研究指明方向。

3 发病机制

OH分为急性和慢性两种，急性OH常继发于液体、血液或药物丢失、心肌梗死、肾上腺功能不全等症状；慢性OH多数无症状，有生理性和病理性两种情况，生理性OH原因多为与年龄相关因素的血压调节改变，病理性OH原因多见于自主神经功能衰竭等[16]。从仰卧位到直立位，重力从胸部转移将近500 mL的血液至肢体静脉池，从而使中央静脉血容量急速降低，随后导致心室前负荷、平均动脉压力及每搏输出量的降低，交感神经将迅速激活[17]。由于老年人的血管弹性变差、副交感神经减少、压力感受器受损、站立时反射性增加心率的能力减低、血管收缩力减弱、迷走神经反射减弱、肾素血管紧张素和醛固酮少等的因素，导致老年人与OH的发生密切相关[16,18-20]。

4 临床表现

根据OH患者临床表现，分为有症状组和无症状组。

4.1 无症状组： OH患者可以不发生任何临床症状，然而，即使在日常生活中不出现临床症状的OH患者也可能发生跌倒、晕厥，此时急切需要护理人员的发现和评估，认真仔细的血压监测将显得异常重要[7]。实际上，体位性刺激因素加大时，如劳累后、高温后、进餐后，大部分无症状患者都会出现一定的临床症状，少数患者可发展为反复发作的血管迷走性晕厥[21]。

4.2 有症状组： 常发生于患者突然从久坐、久卧、久蹲后起立发生脑部供血不足的情况下，可出现头痛、头晕、恶心、乏力、面色苍白、出冷汗、站立不稳、步态蹒跚、认知障碍等症状，另外也可出现颈肩部疼痛、视物模糊，少数患者可能出现短暂性脑缺血发作和心绞痛[8]。对于老年患者来说，主要体现为突然直立时发生跌倒、晕厥、骨折甚至心脑血管事件，严重影响老年人的生存及生活质量[22]。

5 发病因素

5.1 年龄因素： 老年人的血管弹性变差、压力感受器受损、副交感神经减少、血管收缩力减弱、站立时反射性增加心率的能力减低、迷走神经反射减弱、肾素血管紧张素和醛固酮分泌减少等因素，都与老年患者OH的发生密切相关[16,18-20]。

5.2 疾病因素： 张秀丽等[23]研究人员指出，OH及轻度贫血患者的发病率与年龄因素密切相关，高龄老年患者多见，轻度贫血是OH发生的独立危险因素之一，应进一步加强贫血的筛查及干预。刘乾惠等[24]提出，老年高血压患者发生OH较常见，这部分老年患者糖尿病、心脑血管疾病发生率较高，应加强护理风险防范健康教育。有研究[25]显示，合并高血压疾病的老年患者OH的患病率为15.00%～30.00%，合并糖尿病的为15.00%～25.00%，合并帕金森病的高达60.00%；OH老年患者心肌梗死、脑卒中的发生率及死亡率是同龄段老年人但不合并OH者的2～3倍。

5.3 药物因素： 临床多见，如抗高血压药物(如利尿剂、钙离子拮抗剂等)、抗肾上腺素药物(如酚妥拉明、妥拉苏林等)、血管扩张剂(如硝酸甘油)、镇静药(如氯丙嗪)等，一般多见于老年患者大剂量用药或联合用药[26]。在精神科老年患者中，镇静药(如氯丙嗪)具有抗肾上腺素作用，使血压下降、小静脉扩张、回心血量减少，从而导致OH的发生[27]。

6 精神科老年患者的特殊性

6.1 认知功能障碍： 目前，精神科老年病房主要收治老年精神病患者和阿尔茨海默病患者，此类患者主要临床表现为生活自理能力下降，认知功能减退，甚至生活不能自理[28]。

6.2 基础护理任务重、难度大： 由于目前护理人员的严重短缺，为合理安排全院护理人力资源，大多数精神科医院老年病房采用24 h陪护制，但由于陪护人员多为40～60岁人员，文化程度偏低甚至文盲状态，所以对于护士或护士长的健康教育内容领会能力较差。

6.3 口服药物的影响作用： 由于精神症状的特殊性，作用于中枢神经系统的药物，特别是镇静催眠药、抗精神病药和麻醉镇静药，被公认是发生体位性低血压的显著危险因素。但是，陈建平等[29]学者研究结果得出，在老年精神病患者人群中规范合理使用镇静催眠药、抗精神病药、利尿药及降压药等，不一定会增加跌倒风险。另有文献[30]报道，控制阿尔茨海默病患者的精神症状，利于减少阿尔茨海默病患者的OH和跌倒的发生率。

7 护理措施

7.1 评估： 入院时筛选OH患者。入院时进行卧位和立位的血压测量，仔细询问、观察体位改变之后有无头晕、眼花、站立不稳、晕厥等症状[31]。

7.2 标识： 护理人员根据患者的疾病诊断与评分，采用简明、易懂的标识加以警示，如在交班本上登记并在患者床尾悬挂“OH跌倒高危”警示标识[31]。

7.3 宣教： 教育患者行走时如有不适，需要即刻就近就座或上床休息，坐位、卧位转换为站立位时，速度必须缓慢。此外，患者睡眠时抬高床头15°～20°，患者躯干斜卧向上，可有效减低肾动脉压，从而使肾素释放，血容量增加[31]。

7.4 心理： OH与认知、情绪状态有密切关系，严重影响了患者的生活质量[32]。护士应注意发现、告知患者OH、跌倒的严重后果，主动帮助，建立信任感，帮助其消除焦虑情绪和心理恐惧，同时也可以提高患者的自信心、自尊心和认知能力，有利于患者控制血压水平，减少并发症，从而建立健康的生活方式，改善生活质量[22]。

7.5 流程[33]： ①评估一般情况，包括精神状态、营养摄入、双下肢肌力等，备防滑鞋；②抬高床头，患者双眼平视，下颌内收，保持5 min；③双腿床沿下垂，前后踢腿5 min；④站立，腰背平直，两腿直立，两足距离与双肩等宽，原地踏步5 min，无不适后可迈步行走。

7.6 安全防护： 卫生间24 h恒温热水，铺防滑垫，装拉手环，特定情况下帮助患者洗澡；使用特制病床；对一级患者、输液患者、保护带约束患者集中管理、24 h专人护理；每日安排1位夜班护士及12位陪护人员，新老搭配，严格执行30 min巡视制度；保持地面干燥；病房内张贴防跌倒标识图警告；责任护士除进行一般健康教育外．每周一和周四下午责任组长或护士长定时对患者或陪护人员进行针对性的健康宣教[28]。

7.7 签订第三方托管协议： 通过与专业的陪护人员管理公司合作，在陪护人员正式上岗前由第三方公司正规培训、考核合格后，方可持证上岗，在一定程度上保证了陪护质量。

8 小结

目前，人口老龄化的加剧，老年痴呆的患病率和发病率逐渐升高，以认知功能的全面减退为特征，非认知症状包括精神病性症状、抑郁、行为紊乱的情况越来越引起研究者的重视，老年精神病患者的精神症状发作可导致痴呆程度的加重，多数轻度痴呆患者合并精神行为症状容易被忽视，多数中重度痴呆患者合并精神行为症状，包括体位性低血压症状患者的相关护理措施需要相关研究者的深入探讨。

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