1例二期经皮肾镜取石术后并发腹腔间室综合征病人的抢救启示

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腹腔间室综合征(abdominal compartment syndrome，ACS)，又译作腹腔筋膜室综合征、腹腔室隔综合征、腹腔间隙综合征等[1]，系腹腔内压力非生理性急剧升高，影响内脏血流和器官功能，并进一步引起一系列不利的病理生理改变[2]，临床表现主要包括呼吸道阻力增加、肺顺应性下降甚至进行性缺氧、心排血量减少、周围循环阻力增加、少尿甚至无尿。我院2017年发生并抢救1例二期经皮肾镜取石术后并发腹腔间室综合征病人，现报道如下。

1 病例简介

病人，女，62岁，发现右肾结石1月余入院。高血压20余年，现口服硝苯地平缓释片进行血压控制；糖尿病发现20余天，现口服盐酸二甲双胍片，血糖控制情况较好；有双肾结石并积液病史，左肾萎缩；头颅CT示腔隙性脑梗死。曾于我院行右侧经皮肾镜取石术，术后复查腹部平片结果显示：右肾结石残留，1个月后在椎管内麻醉下行二期经皮肾镜取石术。二期手术病人入室心率108/min，血压147/84 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，经皮血氧饱和度(SpO2)99%,行腰硬联合麻醉，过程顺利。行T10～T11硬膜外穿刺置管，L3～L4蛛网膜下隙穿刺阻滞给予0.5%罗哌卡因注射液2.0 mL。麻醉后病人生命体征平稳，血压未见明显波动。手术开始，病人无特殊不适，麻醉效果良好。1 h后硬膜外追加3%盐酸氯普鲁卡因注射液 7 mL，改行俯卧位，体位改变后病人血压、心率下降，给予麻黄碱12 mg入壶后病人心率、血压恢复正常，手术继续。术中病人意识清楚。手术持续3 h后，病人血压进行性下降，反应稍迟钝，意识清楚。4 h后手术结束,病人由俯卧位转为平卧位时血压降至88/39 mmHg，给予麻黄碱6 mg入壶后翻身，此时病人意识清楚。翻身后发现病人腹部膨隆如孕足月大小，张力极高，双下肢青紫，意识模糊，呼之不应。静脉血气分析结果提示：pH值6.94，二氧化碳分压(PCO2)81 mmHg，碱剩余(BE)-15.1 mmol/L，乳酸(Lac)9.0 mmol/L，电解质未见明显异常。给予250 mL碳酸氢钠静脉输注、行气管插管过度通气。期间血压不稳定，依次给予麻黄碱12 mg、多巴胺5 mg入壶，约5 min后心率进一步下降至39/min，给予肾上腺素1 mg静脉推注后心率迅速升至100/min，血压升至100/60 mmHg左右，5 min后病人意识恢复、睁眼、呼之能应。行右侧颈内静脉置管，置入双腔管快速进行液体输注，给予去甲肾上腺素5 μg入壶。行腹腔穿刺持续引流约1 000 mL淡红色液体，20 min后复查血气：pH 6.94，PCO262 mmHg，BE -19.1 mmol/L，Lac 14.7 mmol/L，入手术室260 min后将病人转入重症监护室(ICU)。ICU入科查体：体温<35 ℃，心率105/min， 血压62/51 mmHg，病人意识不清，较烦躁，查体不合作，全身多处散在瘀斑，双下肢可见花斑及弥漫出血点；腹部膨隆明显，未见肠型及蠕动波，腹腔引流管可见淡红色引流液。急查凝血功能提示：凝血酶原时间(PT)39 s,纤维蛋白原明显升高，心肌酶谱提示肌红蛋白、肌钙蛋白升高。床边心脏彩超提示：左心室舒张功能减退，室壁运动异常。给予血液静脉输注、扩容升压、纠正内环境紊乱、抗感染、抑酸护胃、营养心肌等对症支持治疗。因病人预后不明，后期家属放弃治疗。

该病人经全院会诊后讨论确诊为：腹腔间室综合征、急性弥漫性血管内凝血、多器官功能衰竭、右肾结石伴右肾积水、左肾萎缩伴左肾功能重度受损、腹腔积液、冠状动脉粥样硬化性心脏病、2型糖尿病、高血压病、腔隙性脑梗死。

2 讨论

2.1 病人生命体征变化趋势及急剧变化原因

①腹腔间室综合征：手术后1 h，病人硬膜外追加3%盐酸氯普鲁卡因注射液7 mL，引起麻醉平面上升，交感神经阻滞，外周血管扩张，血压、心率下降，给予12 mg麻黄碱入壶，病人心率、血压恢复正常。俯卧位手术，腹部垫枕头，腹腔压力升高，同时经皮肾镜取石术中肾镜多次进入肾盂，其间大量腹腔冲洗液经后腹膜、腹膜进入腹腔，造成腹腔压力增大，出现腹腔间室综合征。②心率、血压下降：心动过速是腹腔压力升高最先出现的心血管反应，目的是通过代偿降低的每搏输出量，维持心脏排出量。手术过程中，病人腹腔内压升高，膈肌上抬，胸腔压力升高，导致左心室充盈压增加和心肌顺应性下降；同时，下腔静脉受压，静脉回流减少，肝静脉、门静脉及肝微循环血流进行性减少，肠系膜动脉血流、肠黏膜血流及胃十二指肠和脾动脉灌流减少，当心动过速不足以代偿降低的每搏输出量时，即出现严重的低血压及低心率。③低氧血症、高碳酸血症和酸中毒：腹腔高压使双侧膈肌抬高、运动幅度降低，胸腔容量和顺应性下降，胸腔压力升高，限制肺膨胀，使肺顺应性下降，肺泡通气量和功能残气量减少[3]；肺血管阻力可引起通气/血流比值异常，导致病人出现低氧血症、高碳酸血症和酸中毒。④精神症状：胸腔压力增高，颈静脉回流受阻，颅内压升高，导致脑组织灌注压下降，病人早期出现精神症状。⑤病人病情急剧变化：经抢救，病人心率、血压恢复，但根本病因未解除，腹腔间室综合征发展至晚期；抢救过程中去甲肾上腺素持续静脉输注，一定时间内可有效维持病人心率、血压，但转入ICU 后药物作用减退，病人心率血压最终下降。

2.2 二期经皮肾镜取石术后并发腹腔间室综合征的治疗、护理启示

2.2.1 重视术前访视，关注高危人群

正常人腹腔内压约为0 kPa，腹腔内压显著增高可引发一系列病理、生理变化，当人体腹压>35 mmHg时，心、肺、肾功能不全发生率为100%。医生应与拟行俯卧位的高危病人及时沟通，护理人员应注意提醒术者合理选择术中穿刺入路，避免盲目多针穿刺及过大过深地扩张通道；术中操作时应注意动作轻柔，遵循宁浅勿深原则[4]；手术室应完善准备工作，防范意外发生。

2.2.2 术中加强病情观察，及时发现病情变化

经皮肾镜取石术实施过程中会因反复穿刺导致灌注液渗入肾周，手术时间较长时会导致灌注液渗入腹腔形成腹腔积液，且该类手术多采取俯卧位，不利于医护人员观察病人腹部变化。因此，医务人员在手术实施过程中应多询问病人感受，倾听病人主诉，注意观察病人有无腹胀、腹痛等表现，注意观察病人术中尿量，一旦出现异常立即报告医生停止手术，并针对症状果断处理，提高救治成功率。

2.2.3 注重选择手术体位

经皮肾镜取石术常采用俯卧位，其优点是术中便于C臂X线机垂直定位，穿刺路径短、直，操作空间充分，肾脏活动度低，不易损伤其他内脏；缺点是舒适度差，下腔静脉等受压使静脉回流受阻，对机体循环、呼吸影响较大，肥胖及肺功能不佳者尤甚。随着手术方式不断改进，其他手术体位(改良的俯卧位、侧卧位和仰卧位等)也在临床上有选择性地加以应用[5]。建议高危病人在实施经皮肾镜取石术时选择侧卧位或平卧位，以降低腹腔间室综合征发生风险。

2.2.4 对症治疗

治疗过程中如发现病人存在血压下降、心率增快、面色苍白等早期休克表现，应及时、快速补充血容量[6]；麻醉医生应积极制订应对方案，如选用多巴胺、肾上腺素等强心药物及血管活性药物，并随时观察病人体温变化，必要时应用抗感染药物。

2.2.5 腹腔减压

腹腔减压术是治疗腹腔间室综合征的唯一有效方法，可有效缓解药物治疗无效且伴有明显器官功能不全的腹腔间室综合征。其适用条件为：病人膀胱测压>25 mmHg且同时出现低氧血症、气道压进行性升高、心排血量减少、持续性酸中毒或恶化、持续性少尿或加重等任意症状。外科腹腔减压术是腹腔间室综合征的标准疗法。

腹腔间室综合征病人病情危重，多需要呼吸支持。但腹压升高导致腹部膨胀，挤压胸腔，会导致呼吸系统力学改变，病人出现高通气压、低氧血症和高碳酸血症。医生可根据实际情况通过腹腔开放进行减压，降低通气阻力，从而降低病死率[7]。腹腔减压是处理腹腔间室综合征的最后手段。减压的最佳方法是重新开放原来的手术切口，其中近期未手术病人，宜采取正中切口开放。

根据手术时间及切口愈合程度，腹腔开放可分为近期手术病人可选择的原手术切口开放以及近期未手术病人可选择的正中切口开放。随着高危疑难病例的不断增加，手术治疗风险日益增大。手术室医护人员应加强对腹腔间室综合征的认识与防范意识，完善术前访视，加强病情观察，高危病人应注意选择合适的手术体位，制订有效的对症治疗方案以提高救治成功率。