临床本科生早期接触临床教学模式的探讨

孙 娟， 王 坤， 艾力曼·马合木提

(新疆医科大学第一附属医院心力衰竭科， 乌鲁木齐 830054)

我国医学教育模式分为三段式教学：基础教学、临床技能培养和临床实习，本科医学生只有在第四、五年级通过临床专业课和临床实习时接触到患者。基础医学知识与临床技能和能力实践之间存在不同步性。很多医学生经过五年的医学理论知识学习，进入临床后仍不能适应临床工作。让医学本科生在临床教学的早期阶段接触临床实践，可加深医学生对理论知识的理解，同时有利于医学生了解医院规章制度，熟悉临床工作环境，培养良好的医患沟通能力，对医学职业有更好的认识。因此，早期接触临床成为了高等医学教育课程改革的主要内容之一。

1 早期接触临床的现状

美国医学院校从20世纪70年代进行课程体系改革，在“患者-医生”系列课程设置中融入了“早期接触临床”，根据教学的进度将课程设置为“患者-医生Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ”阶段，“患者-医生Ⅰ”包括临床基本技能，如临床问诊、体格检查等；“患者-医生Ⅱ、Ⅲ”包括培养医学生临床思维和临床能力训练 。研究显示，“早期接触临床”对全面提高临床实践起积极作用[1]。美国临床医学教育特点[2]：早期接触患者并且基础医学教育和临床医学实践相结合。英国医学教育研究显示，理论教学阶段开展临床实践相关内容，培养医学生与患者沟通方式，增强职业责任感[3]。香港医学教育模式在早期医学教学中开展临床问询和床旁教学，针对临床病例进行学习[4]。澳大利亚早期接触临床教育模式的特点采用“以问题为中心”的教育模式，根据临床病例开展教学内容[5]。早期临床实践是将临床能力初步应用到临床实践的重要过渡过程，国外相关研究表明，开展早期接触临床教学模式，医学生可以加深对医学基础理论知识的理解与应用，提高学习主动性，理性地认识医患关系并在面对患者时充满自信。国内医学教育处于较陈旧的教学模式，学科之间缺乏联系，基础医学知识与临床教学内容脱节现象严重[6-7]。“临床医学学生早接触临床”观点已经被国内外医学院校广泛认可，但国内医学教育模式存在医学生对早期接触临床认识不足，带教老师对早期接触临床重视不够，造成医学本科生临床实践机会少，住院医师临床能力普遍低下[8]。我国部分医学院校开始实施早期接触临床教学模式，但教学内容和形式没有统一标准。因此，早期接触临床是我国医学教育的薄弱环节。

2 早期接触临床医学教育模式的必要性

在医学教育中，早期接触临床的作用是提前培养学生的医患沟通意识、服务意识及充分认识医务工作者的责任。医学生实践的不同医院和科室均有各自的专业特长和特色，可以根据自身的情况参加临床实践，了解医院的管理、患者的感受、病情的处理、与不同文化程度患者家属的沟通等，都是在传统教学模式下的理论课上无法学到，而在临床实践过程中可逐渐掌握的职业技能。根据国内已经推广的教学模式改革经验，早期接触临床可以提高医学生的学习能力，让医学生早接触国内医疗环境，通过接触临床病例，将所学的理论知识与临床实际相结合；早期接触临床使医学生较早认识医生与患者之间的关系，早期帮助医学生培养医患沟通能力。同时有利于医学生对将来从事医疗行业的职业素养及规范认知。早期接触临床能够弥补目前医学教育模式的缺陷，解决基础与临床脱节、理论与实践脱离等弊端，将早期接触临床与临床基本技能、医学人文关怀、医患沟通和伦理等内容有机整合, 使临床本科医学生成为早期临床实践的受益者，而患者同样分别会在带教水平、所获得医疗服务等方面的改进中获得诊疗收益。

3 早期接触临床的医学教育模式探讨

3.1建立“早期接触临床”教学体系目前国内院校医学生注重基础理论知识，导致临床实践能力和经验较少，毕业后不能尽快适应临床工作。为改革传统教学模式，“早期接触临床”课程内容以理论教学和临床实践相互渗透。根据教育改革模式的变化，教学内容包括: 专业思想教育、医德医风、临床基本沟通技巧培养等。临床实践内容包括: 病历书写、病史采集方法、体格检查、影像学阅片方法、病房工作流程和制度等。除此之外，根据医学生自身水平，指导学生完成临床培养计划。医学本科生与临床教师互动，针对教学过程中出现的临床实践不足和暴露的缺陷改进带教工作方式，提高早期接触临床的教学质量。

3.2运用先进的“早期接触临床”实践教学方法传统教学模式即先由教师示教，学生练习， 最后教师对学生的操作进行考核评价的3段式教学法。目前很多大专院校采用多种教学模式,有启发式、以问题为基础、模型演示与训练教学等相结合及案例立体式教学法结合早期接触临床模式。启发式教学模式主要采用启发诱导办法传授知识、培养能力，使学生积极主动地学习，即以问题为中心的教学。是以病例为先导、以问题为基础、以学生为主体、以教师为导向的启发式教育，以培养学生的能力为教学目标。模型演示与训练教学法将实习学生分为若干组，每组4～5人，由带教老师在模拟系统示范讲解，各组学生分别在课堂上练习，发现问题及时纠正，教师及学生通过对几名代表的操作评价发现存在的共性问题，进行总结，巩固所练习的技能操作。多媒体教学法是以各种电教媒体如计算机、电视、录像、投影、幻灯等为标志， 以传统的教学媒体如黑板、挂图、实验、模型等为基础的多种媒体有机结合的教学方法。充分提高教学的生动性和形象性，促进学生对知识的理解和记忆，大大提高教学效果。案例教学法是学生通过对特殊事例的分析，掌握一般的分析原理，并借助这一原理独立分析和解决问题的教学方法。立体式教学法则是教师通过对教材内容的认真研究，必要时结合相关专业书籍，将需要讲授的内容进行总结，让学生从整体结构以及内在规律上系统性、立体性地掌握所学内容。案例立体式教学法是将案例教学与立体教学融会贯通， 有机结合并拓展进行教学的一种新型教学方法[9]。国内医学教学长期处于“以学科为中心”的医学教学模式下，各学科界限分明。实践教学是临床技能学的重要组成部分，是培养学生临床实践能力、临床思维和职业素养的重要环节。教学方法主要有临床实践教学法、专题性教学与读书报告式教学、TBL教学法、CBL教学法、拓展性教学等。教学模式上要改变传统的教师讲学生听的教学模式，可以采用分组讨论、模拟操作、模拟就诊等方式。体格检查采用模拟患者、临床见习和实习进行训练。病史采集采用实习训练问诊，并强化医患沟通技巧和人文关怀、临床思维锻炼等。临床检验诊断学、心电图学、影像诊断学采用讨论式教学模式。通过问题互动式、启发式、典型病案介绍、临床操作示教、图片展示、临床教学查房等多种教学手段或方法在临床教学中应用。

3.3组建经验丰富的临床教学师资队伍国内医学院校的弊端是各学科的教师仅教授自己学科的临床理论知识，基础理论与临床实践明显分界，因此建立具有高素质的临床实践教学教师队伍至关重要。医学教育改革以提高临床教学师资力量为切入点，对教学医师进行系统培训，更新教学理念、教学方法。培养临床教师具备医学多学科知识能力。临床带教方面，医院从门诊带教规范、病区带教规范、教学查房规范、病例书写规范入手，逐批开展带教老师规范化培训、明确带教老师职责。医学院校可制定临床带教老师选拔、培养、考核机制，不断优化临床教师队伍的学历层次和知识结构。临床教学培养质量和临床教师自身的教学能力有着密不可分的关系，建成一支医德高尚、技术精湛、富有教学经验、结构合理的临床带教梯队。

综上所述，临床医学本科生教育中以“早期接触临床”为核心进行教学模式改革明显优于传统的“以学科为中心”的教学模式。早期接触临床采取早期观摩等多种形式，医学生可在与患者的临床接触过程中更深刻的掌握临床医学基本知识，可促使医学生早期提高临床实践技能、增强职业责任感及医患沟通能力。