非药物性分娩镇痛的研究进展

刘 莉, 易翠兰, 郭剑影

(广西壮族自治区梧州市妇幼保健院 产科, 广西 梧州, 543002)

分娩是复杂而特殊的生理过程，而分娩疼痛贯穿整个分娩过程，产妇痛感十分强烈，与复杂区域疼痛综合征或截指疼痛程度相当[1]。随着医学的进步，在分娩时给予科学的分娩镇痛，使产妇在分娩期保持良好的心理状态，成为了产科护理工作的重点，而非药物性镇痛因为更侧重于对产妇的心理护理和人文关怀，并且对胎儿的影响低于药物性镇痛，所以是世界卫生组织提倡的常用镇痛技术。为了更好的开展非药物分娩镇痛，本文对疼痛产生的原理、非药物分娩镇痛的意义及方法的研究进展进行综述，现报告如下。

1 分娩疼痛的产生原理

分娩疼痛主要通过以下3方面表现出来：①由于子宫体肌肉收缩、子宫下段和宫颈扩张引起的神经冲动，通过不同的神经通路传至大脑，刺激生殖道神经末梢，形成神经冲动，引起疼痛感觉。另外子宫处于缺血、缺氧状态，增加了致痛物质释放，引起疼痛感觉。②胎儿通过产道娩出挤压会阴，使阴道肌肉与筋膜过度伸展，刺激骶丛神经传递至脊髓，从而引发剧烈的疼痛。③由于过度疼痛、产妇的痛阈和分娩次数等因素，使得与疼痛相关的物质浓度增高，更加剧了疼痛的体现。

2 非药物分娩镇痛的意义

分娩疼痛能够显著增强产妇的应激反应，从而导致焦虑、紧张等不良情绪，影响产妇全身激素水平平衡。宫缩过程中过度通气，可能造成呼吸性碱中毒和氧合血红蛋白曲线左移，导致对胎儿的氧输送减少[2]。分娩镇痛中的镇痛药与麻醉药都具有中枢抑制的作用，而非药物分娩镇痛疗法通过对产妇的心理调节，在心理暗示、条件反射、转移注意力等方面帮助产妇顺利渡过分娩过程，日益受到人们的关注。非药物分娩镇痛的意义在于以保证母亲和胎儿安全为前提，减少产妇对分娩的恐惧。正确使用非药物镇痛法可使神经肌肉放松，同时转移孕产妇对疼痛的注意力，从而有效减轻产痛。

3 非药物分娩镇痛方法

3.1 穴位按摩疗法

临床上选用合谷、内关、三阴交、太冲、中极、关元、十七椎、次髎穴等，对三阴交穴以及合谷穴进行穴位按摩可达到缓解分娩疼痛的目的。李野等[3]研究按摩阿是穴可以提高止痛效果，按摩阿是穴是以产妇感到舒适为度目的，以病痛局部缓解点和压痛点为腧穴，无固定名称与位置的经络穴位按摩手法，对产妇腰骶部、背部进行按摩，可以放松肌肉、解除疼痛，加以环跳穴为中心在臀部环形按摩[4]。肩井穴、三阴交、合谷、独阴穴、至阴穴在产妇宫缩时按摩穴位，具有疏通经络、平衡阴阳之功效，对三阴交穴以及合谷穴进行穴位按摩，可达到缓解分娩疼痛的目的[5]。

3.2 皮内水针注射镇痛法

产妇临产后第1产程的疼痛主要来自宫体部的收缩和子宫下段的扩张，近半数孕产妇以腰疼为主要表现，有时伴有髂部和骶部放射痛。水针止痛的原理可能与刺激体内释放有阵痛作用的中枢神经递质β-内啡呔有关，另外水针为无菌注射用水，渗透性小，弥散慢，注入腰部可引起机械强刺激及压迫作用, 阻断部分神经传导, 产生镇痛作用[6]。具体操作方法为：选择宫口开大3 cm时，在第5腰椎棘突处划一纵线，左右旁开2 cm，以此为注射点，也可由此向下2 cm，共4个点，每点皮内注射无菌注射用水0.5 mL，形成1.5 cm皮丘。宋淑钦等[7]报道水针减痛不仅不影响产程的进展，而且能有效解除产妇紧张情绪，对减少胎儿宫内窘迫和产妇产后出血风险具有积极意义，且操作简单易行，易于掌握，适合基层医院。

3.3 心理支持疗法

3.3.1 肌肉松弛联合音乐疗法： 松弛疗法是在专人的指导下，通过一定形式的训练让患者骨骼肌放松的一种行为治疗方法，患者可自行控制的全身条件反射性松弛反应。运用松弛疗法帮助孕产妇创造一个想象自己顺利分娩的过程，再通过各种专门设计的音乐，发挥音乐特有的生理和心理效应，使产妇经历音乐体验得到舒适、安全及鼓舞[8]。在聆听音乐的同时指导产妇呼吸冥想法训练，在宫缩时想象呼吸气息如波浪般深沉，作为放松反映的信号，持续整个产程，让产妇肌肉张力减小，以减少肌肉对神经末梢的压力，改善肌肉组织缺氧症状，减轻疼痛[9]。梁少清[10]报道应用音乐疗法可以有效减轻产妇焦虑，缓解疼痛，增强意志力，促进自然分娩。何慧新[11]研究通过对分娩产妇使用松弛疗法，能够减少宫缩疼痛对产妇的应激和分娩过程中的子宫缺氧状态，促使宫口持续扩张，缩短产程及减少出血，有效降低了胎儿缺氧、产后出血等并发生风险。

3.3.2 拉玛泽分娩减痛法： 拉玛泽分娩减痛的训练重点集中在特定的呼吸模式上[12]，包含多种呼吸方法训练。产妇产前接受分娩相关知识培训，进行拉玛泽法视频教育，包括体操运动。护理人员指导产妇及家属各种用各种呼吸技巧，包括廓清式呼吸、咽式表浅呼吸、喘息呼吸、宫口近开全时的呼吸法和第2产程呼吸法等[13]。王莉[14]研究认为拉玛泽分娩法可以有效减轻产妇疼痛感，缩短第1产程，降低了剖宫产率。

3.3.3 导乐陪伴分娩： 导乐最早出现在美国，是将富有奉献精神和有生育经历、接生经验的女性称为“导乐”，专司全程陪伴、指导产妇，使其顺利自然的分娩[15-16]。我国的导乐式陪伴分娩是由一名有生育经验的助产士，经过专门的培训后担任全程陪伴，必须责任心强且经验丰富，熟练运用心理疗法等，在生理、心理以及情感上给予鼓励，从而有利于产妇顺利分娩。导乐分娩时“导乐”通过各种方式给予产妇心理安慰，同时指导家属陪伴给予产妇更多的情感支持[17]。助产士与孕妇建立良好的沟通，既密切了护患关系，又使孕妇身心处于最佳状态，这种全程陪产体现了人文关怀，是保障母婴健康的有效措施。

3.4 水中分娩镇痛

水中分娩由法国的Embry在1805年首次使用。进入第2产程后，产妇腹部以下浸没入温暖的水中，在水中产妇可以采取不同的姿势，也可翻身和休息，利用水温和水的浮力、静水压，对产妇腰背部肌肉起到按摩作用，使产妇子宫血管扩张，子宫血流灌注增加，儿茶酚胺分泌减少，有利于减轻宫缩疼痛，使产妇的精神处于放松状态[18]。在水中产妇可以轻松采取自由体位，如蹲位、仰卧、半卧位，胎儿更易通过产道，而且产妇在水中有失重的感觉，肌肉不需要支撑身体而放松，促使宫颈扩张。研究[19]表明，通过水中分娩能够一定程度上减轻软产道损伤，减少产妇人工镇静和催产素的干预，促进产后恢复。还有研究[20]报道，多数产妇入水后宫缩频率与入水前相比无明显差异，但产痛及腰骶部酸痛得到有效缓解，而产妇腰背部肌肉放松，也有利于疼痛的减轻。

3.5 自由体位

产程中应用运动和改变体位是WHO在1996年出版的《正常分娩临床实用指南》中提到的，自由体位包括产妇在产程开始就选择坐、跪、立、趴、卧、蹲以及走等体位分娩，自主选择感到舒适的体位，而不是强迫的体位(仰卧位和侧卧位)等待分娩，能够使产妇被尊重，从而有效促进分娩顺利完成。站立位是让产妇站在床尾，双腿略微张开，双手扶床尾护栏，身体保持前倾，也可同时左右晃动臀部，蹲位有效利用重力优势作用，两脚平放地面，并向两侧分开蹲下；跪位是产妇双膝跪在地板或床上，前倾趴在床背，椅背为趴位。蹲位、站位、跪位等垂直体位可校正胎轴，使其与骨盆出口一致。在产程转为活跃期时，可以选择自由体位分娩，如站、坐和蹲等体位来纠正枕后位等不良胎位，使产程缩短，并对降低产后出血量，减少新生儿窒息、胎儿窘迫发生具有积极意义。利用坐式体位与日常排便体位相类似，第2产程可采用半坐位分娩，产妇感觉舒适即可，就坐于坐式产床或在特制产凳上，指导产妇在宫缩时进行屏气用力。半坐位与普遍采用的分娩体位仰卧位不同在于，通过惯性的条件反射，可以对屏气用力技巧更好的掌握，从而使紧张焦虑的情绪得到有效的缓解，产妇能够更加舒适[21]。祁志宇等[22]研究发现自由体位分娩可减轻因分娩所伴有的产痛，以及产后会阴部及腰骶部的疼痛程度，增加产妇的舒适满意度。

3.6 导乐分娩球

分娩球是一个理疗球，在国内经济发达的省份和地区已有应用，它可以持续地活动产妇的身体，帮助产妇在孕期运动和放松，增加盆底肌肉和韧带的弹性，促使骨盆出口前后径加大。在宫缩间歇期，指导产妇坐靠在富有弹性的分娩球上，达到按摩、放松盆底肌肉，缓解会阴神经的疼痛的目的[23]。具体方法为产妇在宫缩活跃期跪趴在分娩球上，左右摇摆骨盆，幅度约15 cm[24]，也可环抱分娩球使球体与初产妇中下腹部密切接触。产妇坐在分娩球上，保持上身前倾，在第2产程中在分娩辅助下采取蹲坐姿势，可加宽骨盆的直径，促进胎儿下降。张蕾等[25]研究显示，使用分娩球的观察组产妇镇痛效果优于对照组。作为一种简单有效的护理措施，分娩球能够提高产妇舒适度和分娩自信心，使产妇能够在轻松的环境中实现正性分娩体验[26]。

3.7 芳香按摩疗法

芳香按摩疗法利用精油能够快速渗入真皮深处，达到消炎杀菌、促进修复的目的，同时大脑也被芳香唤醒和镇定，从而放松身体、舒缓压力、平衡人体内外环境。产妇临产后，取产妇喜爱并对产妇及胎儿无害的香薰精油及基础油(葡萄籽油、甜杏仁油、橄榄油),按精油1%、基础油99%的比例调配好精油，于双手掌心搓匀加以温热，在产妇感宫缩疼痛时进行按摩，依次采用推、揉、按手法从上至下操作至骶尾部按摩的程序为：腰背部-肩、颈-臀部-手、手指，随着宫缩反复往返循环按摩至分娩[27]。相关研究[28]报道选用薰衣草、大马士革玫瑰等具有放松神经、催眠、抗焦虑、镇静的精油，通过吸入、辅以穴位按摩方式进行芳香治疗，产妇疼痛明显减轻，只有1例存在重度疼痛与中度焦虑。

4 小结

随着社会的发展，非药物性分娩镇痛方法的联合使用将逐渐成为分娩镇痛的趋势。近年来，导乐陪伴分娩、拉玛泽分娩减痛法、自由体位、导乐分娩球等非药物镇痛方法发展迅速，芳香按摩疗法、水中分娩镇痛等镇痛法的研究也取得一定的成果。在分娩过程中，非药物性分娩镇痛方法提供科学的促进产程的生理调节技术，可增强产妇对疼痛的耐受力，但镇痛效果和起效时间受产妇的文化背景、教育程度、疼痛阈值等的影响而存在个体的差异。在对非药物分娩镇痛的研究中发现，临床上存在评价方法上的缺陷，研究结果可信度低，因此要加强产妇心理调节，更加重视产妇心理变化以及疼痛的评估，提供分娩知识，研究合理有效的统计方法，从而促进非药物镇痛方法在产科的应用。