关节镜下治疗肩部损伤的护理体会

崔永佳

(四川省骨科医院 手术室, 四川 成都, 610041)

肩袖损伤、冻结肩、肩峰下撞击综合征及肩关节不稳定等疾病是导致肩部疼痛、肩关节活动受限的常见病因[1-2]，因肩部疾病的困扰，特别是疼痛和活动障碍，严重影响患者的生活质量及水平。近年来，随着运动医学的快速发展，通过内窥镜、微创治疗肩部疾病成为目前热点问题[3]。本研究回顾性分析了182例肩关节镜下治疗肩部损伤患者的临床资料，总结手术过程中可能出现的护理问题及干预措施，现报告如下。

1 临床资料

选取2015年1月—12月在四川省骨科医院行肩关节镜手术的患者182例，其中男92例，女90例；年龄13～74岁，中位年龄48岁。肩袖损伤146例，肩关节复发性脱位26例，肩胛盂骨折7例，锁骨远端骨折3例。患者入院后常规术前检查，在气管插管全麻下行肩关节镜手术。患者术后恢复良好，无1例患者术后出现严重并发症，住院时间6～9 d，均顺利出院。术后随访3～6月，患者肩关键功能恢复良好。

2 护理

2.1 术前准备

2.1.1 器械准备： 术前检查核对肩关节镜手术器械，如Arthrex视频系统、Linvatec镜下缝合用器械、侧卧位牵引架、灌注液悬挂器等。内固定材料需提前通知厂家准备。

2.2.2 心理护理： 进行术前访视，了解患者一般情况，适当向患者介绍手术室环境、麻醉方法及手术体位等，做好心理疏导，提高患者对手术的认知程度，取得患者配合，降低患者术前紧张情绪。

2.1.3 建立静脉通路、协助麻醉完成： 术前由医院麻醉医师进行臂丛神经阻滞麻醉联合全麻下气管插管，手术室护士配合麻醉医师做好有创性动脉血压穿刺，便于术中控制性降压[4]。麻醉医师常规将患者收缩压控制在80～100 mmHg。适当的控制性降压可提高视野清晰度，缩短手术时间，减少冲洗液使用。

2.1.4 手术体位管理： 患者采用侧卧位。麻醉成功后，手术室护士配合术者将患者取侧卧位(约70°)，两侧由多关节体位架临时固定，防止身体晃动，并用棉垫保护患者皮肤。消毒范围为患肢及患侧胸壁及背部，尽量将消毒范围扩大。头部下方垫高约20 cm后再放上头圈，耳廓置于头圈空隙处，使头部相对固定，不能过伸或扭曲。腋下垫1个腋垫，距腋窝10 cm；两腿之间垫1枚薄枕，健侧下肢屈曲60°～70°；足跟用衬垫保护，在膝上10 cm处用约束带固定双下肢。体位摆放结束后，根据情况调节牵引架的方向，牵引重量一般为4.5～7.8 kg[5]，医院常规采用6 kg，如患者体质量较轻，可采用5 kg牵引，让上半身处于稳定的侧卧后倾状态。用一次性医用充气式加温毯覆盖，预防低常温灌注液引发的术后低体温，提高关节镜手术的预后[6]。

2.1.5 灌注液的准备： 因肩部血供较为丰富，且术中无法运用止血带止血，为尽量减少患者术中出血，术中采取下述办法：维持肩关节关节腔灌注(0.9%氯化钠溶液3 000 mL+0.1%盐酸肾上腺素1 mL)，用灌注液悬挂器将灌注液悬挂高度为 1.20～1.50 m[7]。

2.2 术中配合

手术开始后，将Arthrex视频显示系统置于术者对面，器械护士和巡回护士将光源、摄像、动力系统等准确连接。以11号尖刀片在肩峰后外角内侧2 cm，向下2～3 cm左右开放0.5 cm小口，建立后外侧通道，将镜头经通道置入。开放灌注液，根据术者习惯，将等离子、刨刀或磨钻等放在合理的位置，方便术者操作。比如：及时传递等离子，进行关节囊松解，滑囊切除及电凝止血；随时更换刨刀或者磨钻，将肩关节腔内增生的滑膜、变性的软骨絮状物、肩峰或喙突骨赘予以刨除。在手术完毕后，用4-0普通丝线皮肤缝合后，用普通纱布块加压包扎，肩关节外展包外展20°，后伸10°固定。

3 讨论

关节镜手术属于微创手术，符合当今骨科手术发展趋势，但因其手术部位特殊及操作的复杂性，需进行充分的术前准备[8-9]。除去术前常规器械的准备外，其专用的内固定物、缝合器械等，需要由专人管理和准备。侧卧位是肩关节镜手术中患者常的体位，配合医师完成手术的第一步即为体位的摆放。护理人员需特别注意，在协助患者安放体位时，应妥善保护患者和各种管道，避免患者坠床等不良护理事件发生[10]。静脉通路和其他导线需要妥善固定。患肢肘部一般需棉垫保护，避免出现因牵拉导致神经功能障碍。体位安置不当易造成腓总神经损伤及踝、膝、大粗隆处骨性突出部位的压伤[11]，因此，在术前体位必须摆放妥当，并且充分衬垫保护。

在上肢肩关节镜手术中，由于肩部无法使用止血带，但患者术中血压升高会导致手术操作无法正常进行，故在手术过程中需要控制性降压。因此，专科护士在掌握患者基本血压的前提下，需密切关注患者术中血压变化。手术进行过程中，根据患者术中病情变化，及时调整输液的类型、输液量或输液速度，在保证患者生命体征安全平稳的前提下，确保手术顺利完成。此外，护士与医师良好配合是手术顺利完成的关键点和重要保障[12]。器械护士必须完全掌握关节镜专科器械及主要的手术步骤，提前并且准确将主刀医师所需器械传递到位。在手术进行过程中，巡回护士要随时关注手术进展，维持灌注液的灌注，保证手术顺利完成。

肩关节镜手术有可能会诱发下肢深静脉血栓形成，甚至栓子脱位造成肺栓塞等严重情况[13-14]，因此术前因做充分评估，针对具有相关危险因素且手术时间预计超过1 h的患者，术前加用下肢间歇性充气泵，以预防深静脉血栓的形成。本组患者中位年龄48岁，其中多数为中老年患者，危险系数相对较高，因此术中需要加强保护。

肩关节镜手术通常相对灌注液用量大，手术时间较长，为确保手术室相对洁净及手术无菌区域的干燥，手术者需穿戴一次性防水手术衣，在普通无菌单铺巾后，在表面使用一次性防水无菌手术铺单覆盖。在上肢近端需牵引处，用无菌辅料包裹、纱布绷带缠绕，并用透明的无菌手术薄膜封闭。另外，为避免灌注液溢出，保持手术室地面洁净，手术台下方接水桶，并根据情况及时更换灌注液。因灌注液液温通常较低，会导致患者术中出现低体温情况，而术中低体温患者麻醉复苏时间也较正常者延长，术后切口感染风险增加，术后发生心肌缺血及心绞痛的风险升高，因此还需特别注意关节镜手术患者术中保暖[15-16]。为此，医院使用一次性医用充气式加温毯覆盖，积极预防低常温灌注液引发的术中术后低体温。

随着微创技术的发展，肩关节镜手术技术将会有广阔的应用前景，其具有切口小、恢复快、不良反应轻微等优势，是一种安全、有效的治疗肩部损伤治疗的手术方法。此外，护理人员应熟悉手术步骤和手术器械的使用，完善术前准备工作，术中积极配合手术医师，为手术顺利完成和患者安全提供保障。