烟雾病妊娠孕妇剖宫产术围生期的护理

1.2 治疗方法

该组6例孕妇均在妊娠前因出现相关临床症状就医，由神经科医生确诊为烟雾病，其中2例表现脑出血症状，1例多次癫痫发作，妊娠期间5例病人存在高血压，6例均选择连续硬膜外麻醉下行“子宫下段横切口剖宫产术”，同时予以25%硫酸镁静脉输注解痉，酚妥拉明或硝酸甘油静脉输注，后改为口服硝苯地平缓释片等降压治疗，对于2例TIA病史病人使用低分子肝素钙，合并感染者予以抗感染治疗。

1.3 结果

6例产后住院7 d～15 d均顺利出院，1例出院时尿蛋白(++)，1例尿蛋白(+)，3例需要口服降压药才能控制血压在正常水平，随访3个月～6个月，尿蛋白均转阴性，1例诊断为慢性高血压病，坚持口服降压药物。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理

本组6例孕妇均因临床症状而明确诊断为烟雾病，对妊娠本身存在担心，均定期进行产前检查，虽然尚合格，但对剖宫产术中可能出现的并发症产生紧张、恐惧和焦虑心理，担心脑出血、脑梗死以及癫痫发作的危险，甚至害怕麻醉意外，术前医护人员结合自己所学的专业知识和技术，进行针对性的心理疏导，稳定产妇情绪，给产妇提供安静、舒适的环境，消除产妇的不安情绪。同时告知产妇，已请神经内外科专家会诊，一旦手术过程中出现问题，会及时、有效采取处理措施，全力以赴抢救，增强产妇的自信心并做好针对性心理干预[2-3]。

2.1.2 健康宣教

认真收集“烟雾病”孕妇的既往史、用药情况及孕产史，根据产前检查掌握孕期情况以及胎儿和骨盆情况，让孕妇了解手术的目的、方法及注意事项。

2.1.3 密切监测血压变化

高血压是出血性卒中的常见危险因素，因此监测血压对预防合并妊高征的烟雾病孕妇出现脑出血至关重要，本组6例均给予持续心电监测，每小时测量血压1次，根据医嘱给予酚妥拉明、硝酸甘油静脉输注，后期改为口服硝苯地平缓释片降压，应用硫酸镁静脉输注预防控制子痫，将血压稳定在130/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)左右，本组病人均无脑出血发生。

2.1.4 监测胎儿宫内情况

术前指导孕妇自计胎动，每日固定时间计数1 h，每4 h听诊胎心1次，并做好记录，为预防胎儿窘迫，可给予氧疗，本组6例孕妇均每日吸氧3次，每次30 min。

2.1.5 做好母儿抢救的准备工作

烟雾病孕妇合并妊娠高血压，可能因为急性脑血管病或者子痫，导致母婴死亡。因此应随时做好抢救准备工作，提前与神经内外科医生和新生儿科医生沟通，随时协助抢救，本组6例孕妇均顺利分娩，仅1例新生儿因早产低体重转新生儿科继续治疗。

2.2 术中护理

产妇麻醉时血压可能下降，因为术中可能出血，导致血容量下降，同时由于妊娠3周开始孕妇血液中血小板及多种凝血因子(因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ及Ⅻ等)增多，抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)、纤溶酶原活化素(tPA和uPA)降低；来自胎盘的纤溶酶原抑制物PAI-1增多，妊娠4个月以后，孕妇血液开始逐渐趋向高凝状态，到妊娠末期最明显[4]，这都会增加脑梗死的机会，术中生命体征的监测，特别是血压的监测尤为重要，本组2例孕妇有TIA病史，需特别注意。6例孕妇均手术顺利。

2.3 术后护理

2.3.1 心理护理

术后产妇清醒后，第一时间告知手术顺利，新生儿平安，通过心理护理尽量减少精神、心理因素诱发血压波动。

2.3.2 持续监测生命体征[2]

剖宫产术后伤口疼痛以及子宫收缩常导致产妇烦躁，增加耗氧量，同时胎儿娩出后，腹压的突然下降引起大量的血液从子宫进入体循环，均能引起血压升高，可能导致烟雾病病人的异常血管网和粟粒性动脉瘤破裂，出现蛛网膜下腔出血的烟雾病孕妇更应重视。另外如果阴道出血过多，引起血容量下降甚至不足，加上不规范应用止血药，孕妇本身血液黏稠度增高，均可能导致脑梗死的出现，特别是2例有TIA史的孕妇脑梗死的可能较大。该组6例病人回病房后立刻监测呼吸、体温、脉搏、血压，每15 min测1次，2 h后30 min测1次，6 h后血压测量可改为1 h测1次，24 h后每日测血压2次，本组6例产妇生命体征均稳定。

2.3.3 剖宫产术后并发症的预防和护理[5]

有下肢静脉血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)的危险。剖宫产术后DVT的发生概率是顺产的5倍，一旦出血，轻者引起患肢肿胀、疼痛，重者可致急性肺栓塞(pulmonary embolism，PE)从而导致死亡或造成血栓后遗症，所以首先要评估发生的风险，鼓励病人早期下床活动穿弹力袜，必要时使用肝素，间歇性使用充气压力泵等；其次避免血流瘀滞，警惕DVT发生，术后可按摩下肢比目鱼肌和腓肠肌，6 h后协助产妇翻身，鼓励早期下床活动；同时预防静脉血管壁受损，尽量减少静脉穿刺的次数，不建议下肢静脉穿刺等。本组6例未并发下肢静脉栓塞或肺栓塞。

2.3.4 饮食护理

向产妇告知血栓形成的重要因素是血液黏稠增加，孕妇产褥期发生率高于正常2倍。为减少发生脑梗死及DVT，要进食高能量、高蛋白、高维生素、低脂、易消化的食物，多饮水。本组6例产妇均术后8 h给予清淡的半流质饮食，注意个人的清洁。产后胃肠功能未恢复，为保证营养，少量多餐，每天进食5餐或6餐。

2.3.5 产褥期健康教育

产褥期的健康教育内容很多，全面护理的同时，针对烟雾病进行特殊护理。产褥期常见的问题有晚期产后出血、乳房胀痛、产褥感染、产褥中暑、泌尿系统疾病(尿潴留、膀胱炎、急性肾盂肾炎、产后尿失禁)、急性乳腺炎、子宫复旧不全、产后抑郁症等。产褥期的内容还包括母乳喂养、产后康复等。因此全面护理的同时，重点针对烟雾病的管理细节很重要。注意产褥期出汗多、恶露多等个人清洁护理以及产程延长和产前产后出血等可能诱发产褥感染，增加不显性失水的量，从而加大脑梗死的风险。

3 讨论

烟雾病是一种原因不明的慢性进行性闭塞性脑血管病，病因尚不十分清楚，多数学者认为与先天发育、继发于钩端螺旋体脑动脉炎、结核性脑动脉炎、多发性神经纤维瘤病、颅咽管瘤、放射治疗和动脉硬化等疾病以及免疫反应等有关。病理发现，血管内膜明显增生，其弹力层高度迂曲，中膜萎缩变薄，外膜存在单核细胞浸润，引起颈内动脉末段，大脑中、前动脉起始段动脉管腔狭窄、闭塞，从而引起脑实质缺血和萎缩，临床出现脑梗死、TIA、癫痫发作、智力障碍、偏头痛等临床症状。另一方面由于增生、扩张的深穿动脉卷曲蛇行，在脑底蛛网膜下隙相互交织成网状，形成异网血管或由其形成的动脉瘤破裂可致蛛网膜下隙出血、脑室出血或脑出血等相应的临床表现。烟雾病呈进行性发展，Caldarelli等[6]认为缺血性表现的儿童，通过脑颞肌贴敷术(encephaio-myo-synangiosis,ESE)间接的血运重建手术效果良好，有手术的必要性，可以让血管病变停止发展，但对成年人手术治疗效果不佳。烟雾病孕妇，多属青壮年期，一般以出血性脑血管病症状为主，血管重建手术效果差。Kuroda等[7]认为应控制好血压，防止再出血，采取对症治疗，做到终身严密随访。2012年日本关于烟雾病诊断和治疗指南中推荐血管重建术作为烟雾病的主要治疗方式，但缺少足够的证据[8]，特别是对出血型烟雾病病人，直接手术难度很大，可能损伤重要的侧支循环血管，加重脑组织的损害，术后可能出现高灌注，易引起迟发性脑内出血。没有足够的证据支持出血型烟雾病的血管重建术可以降低再次出血的风险及改善预后。最近日本Miyamoto等[9]一项最新研究显示，直接血管重建术可降低成年烟雾病病人再出血风险，极大鼓励出血型烟雾病的手术治疗，手术治疗对出血型烟雾病有效，但结果无统计学意义。总之，烟雾病的病因及发病机制仍未知，外科手术治疗选择及疗效仍存较多争议，因此对无症状的病人，不推荐血管重建术[10]。本文6例孕妇，都在妊娠前已确诊为烟雾病，均未行血管重建术。一般认为烟雾病合并妊娠会增加脑血管病发病的风险，特别是围生期的风险最大。笔者认为血压的变化是引起烟雾病发作的直接原因，包括心理情绪的波动、自然分娩或剖宫产手术、饮食睡眠的不合理及出汗和出血较多等因素均可导致血压的变化；另外还要注意剖宫产手术本身存在的风险，如DVT等。为了规避这些风险，6例孕妇均进行定期产前检查，产时均对围生期进行严密监控，包括其分娩方式的选择也做了要求，对于并发症的防治进行提前预案，准备相应的预防措施和应激处理办法等。本文6例孕妇成功妊娠、分娩，顺利渡过围生期，提示全程的严密监测、控制和随访至关重要[7]。

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