西藏农村妇女的生殖健康与公共卫生服务

方素梅

（中国社会科学院民族学与人类学研究所 北京 100081）

生殖健康是构成妇女健康问题的主要因素。西藏农村妇女在健康保护方面属于弱势群体，她们既要参加农牧业等方面的劳动，还要承担大量的家务，在生理健康方面需要得到更好的保护。除了同样遭受传染病、地方病、常见病、慢性病的威胁，她们还必须承担来自生殖生育等妇科疾病的风险。民主改革五十多年来，西藏妇幼保健工作取得了很大的进展，农村妇女健康状况不断改善，但是西藏农村公共卫生服务的落后状况还没有彻底改变，农村妇女的健康保护要求还不能得到很好的满足，她们依然属于健康高风险群体。

关于西藏农村妇女的生殖健康研究，学术界给予了必要的关注，包括西藏妇女的生育习俗与生育意愿、西藏育龄妇女对于生殖健康的认知、西藏妇女孕产期保健及妇科疾病等研究，都有相关论文发表。①这些研究大多属于医学范畴，有助于我们科学认识西藏妇女的生殖健康状况，然而如何进一步提高西藏农村妇女生殖健康水平，还需要从多学科的角度进行探讨。本文主要根据近年来在山南地区扎囊县、日喀则地区拉孜县和昌都市卡若区的实地调查，对西藏农村妇女的生殖健康问题进行观察和分析，认为西藏农村妇女面临的生殖健康风险主要来自于生育习俗，同时也与基本公共服务发展不平衡不充分密切关联。因此，减低西藏农村妇女生殖健康风险的有效途径，是进一步加强生殖健康知识教育宣传和农村公共卫生服务建设。

一、西藏农村妇女面临的生殖健康风险

全世界妇女共同面临着的健康风险首先来自于生殖健康风险。自20世纪80年代以来，生殖健康引起了国际社会的极大关注。1994年联合国国际人口与发展会议通过的《国际人口与发展会议行动纲领》指出：“生殖健康系指与生殖系统及其功能和过程有关的所有方面处于身体的精神的和社会幸福的一种的完满状态，而不仅仅没有疾病和病症。”[1]这里提出的生殖健康是一个广义上的概念，涉及医学、社会、经济、文化、心理等诸多方面的知识和研究。本文主要讨论狭义上的生殖健康，也就是妇女从怀孕到分娩所应获得的保健服务和安全保障。

妇女生殖健康的一大风险来自多胎生育。根据文献记载和相关研究，长期以来藏族地区在生育方面采取顺其自然的态度，多胎生育较为普遍。例如，20世纪80年代中后期西藏帕拉牧区和娘热农区50岁以上经产妇女平均生育数在6个以上。[2]即使按照全区统计，1990年西藏城镇妇女50-54岁年龄段平均生育率也达4.78个。[3]多胎生育往往与婴幼儿成活率有密切关系。据和平解放初期的统计，西藏婴儿死亡率竟高达430‰；[4]1990年第四全国人口普查时，西藏全区婴儿死亡率仍达97.40‰。[5]随着经济社会的发展和公共卫生服务体系的建立，西藏婴幼儿死亡率不断降低，分别降至2009年的21.19‰和2015年的16‰。[6]与此同时，西藏妇女的生育愿望也普遍下降。根据相关分析，1990年西藏妇女希望拥有3-4个孩子的比例为49%，希望拥有5个及以上孩子的比例为51%；1994年这两个比例分别为55%和33%。[7]迄至2009年，西藏妇女希望生育3胎以上的比例进一步降到12.5%，[8]基本改变了历史延续下来的多胎生育现象。

当然，西藏农村多胎生育率同样呈快速下降趋势，但希望拥有3个及以上孩子的家庭仍占一定比重。按照2000年第五次人口普查的统计，西藏15-49岁育龄妇女总和生育率为1.85，高于全国的1.22。其中西藏乡村15-49岁育龄妇女总和生育率为2.12，高于全国的1.43。1999年11月1日至2000年10月31日，西藏出生人口中属于第三孩的共有568人，其中541人为乡村人口；属于第四孩的共有315人，其中299人为乡村人口；属于第五孩及以上的共有524人，其中514人为乡村人口。到了2010年第六次人口普查，西藏育龄妇女总和生育率下降为1.049，低于全国1.181的平均水平。其中西藏乡村育龄妇女总和生育率1.144，低于全国1.437的平均水平。2009年11月1日至2010年10月31日，西藏出生人口中属于第三孩的共有348人，其中319人为乡村人口；属于第四孩的共有164人，其中乡村人口156人；属于第五孩及以上的共有149人，其中乡村人口142人。②换言之，目前西藏的多胎生育主要出现在农村。与历史时期相比，这种多胎生育已经呈现出大幅减少的趋势，它在某种程度上意味着西藏妇女生殖健康风险的逐步降低。

妇女生殖健康的一大风险来自分娩环境。它对于孕产妇的安全生产和新生儿的接种疫苗，具有非常重要的意义。研究结果显示，我国住院分娩率逐年上升，由1996年的58.7%上升至2015年的99.7%。特别是农村住院分娩率提高迅速，由1996年的50.8%上升至2015年的99.5%，城乡差距几近消失。其中，2015年西藏全区住院分娩率为90.5%，在全国排名最后；全国住院分娩率不足80%的39个区县，也主要分布在西藏、四川、青海和新疆。[9]也就是说，由于各种因素的影响，目前西藏部分地区仍有一定数量的农村妇女选择家庭分娩。以昌都市卡若区为例，2013年孕产1405人，住院分娩593人，仅占孕产人数的40.07%；2014年孕产1559人，住院分娩898人，占孕产人数的57.60%，虽然提高了17.53个百分点，但是比率依然远远低于当年西藏全区住院分娩率超过80%的平均水平。不过，如果仅从农村住院分娩率来看，西藏全区的情况也不乐观。根据卡若区城关镇的调研报告，2013年城关镇卫生院登记孕产妇141人，入院生产141人，住院分娩率达100%；2014年，登记孕产妇99人，住院分娩99人，住院分娩率达100%。③换言之，卡若区住院分娩率整体不高，主要是由于农村住院分娩率低造成的。

西藏农村妇女生殖健康的风险，还包括来自精神及身体等其他方面的疾病。比如，西藏农村妇女妇科疾病的发病率比较高。2010年有关媒体对西藏自治区人民医院、武警西藏总队医院、西藏阜康医院体检中心的负责人采访时了解到，“在受检人群中，已婚女性有70%以上都有不同程度的妇科病，比如宫颈炎、宫颈糜烂、子宫肌瘤等，其中宫颈炎的发病率最高，接近30%”。[10]有关课题组通过对2015年4月至2015年12月在山南地区人民医院妇科门诊被确诊患有妇科疾病的971例患者的相关资料进行分析，共发现6类15种妇科疾病。其中：生殖器官炎症发病比例最高，占总病例数的74.15%；当地妇科疾病患者21岁-和31岁-年龄段病人最多，分别占45.52%和30.90%；妇科疾病患者以农牧民为主，共560例，占57.67%。[11]

在笔者关于西藏农村妇女的访谈个案中，不乏多胎生育及家庭分娩的例子。例如，2012年7月访谈的扎囊县朗塞岭村居民卓玛（化名，女，48岁）生育了9个孩子，其中8次是在牧场分娩，身边只有丈夫照顾。由于条件恶劣，他们的孩子只有老三和老六存活。同时期访谈的拉孜县柳村居民边巴（化名，男，81岁）生育了4个孩子，均在家中出生，由母亲帮助接生。边巴的大儿子（58岁）生育了11个孩子（其中一个夭折），边巴的两个孙子（共妻）生育了4个孩子，也都是在家中出生，由边巴的妻子或儿媳妇接生。2015年7月笔者在昌都市卡若区调查时也了解到不少妇女在家中分娩的事例，包括具有一定文化水平的家庭。例如，嘎玛乡卫生院医生才让（化名，男，42岁）说，乡里的妇女基本都在家里分娩，以前多由家里的老年妇女接生。才让的妻子生育了一对子女，就是在娘家分娩的，由妻子的母亲接生。现在一些孕妇临产，也会开车来请卫生院的大夫去家里接生。如果不远，才让就自己骑摩托车去产妇家里接生。才让记得只有噶玛村的1个妇女在乡卫生院生产过，她是难产，本来想送到昌都，可是来不及了，于是就在乡卫生院分娩了；还有一个妇女在2014年怀孕6个月时早产，再次怀孕后，她十分小心，距离预产期2个多月时，就到昌都亲戚家去待产了，产前也做了检查。不过，她临产时在去医院的途中就分娩了，后来在昌都市人民医院住了2天。嘎玛乡政府的工作人员德吉（化名，女，24岁）毕业于石家庄医学院口腔专业，她的孩子刚10个月，也是在家分娩，由在类乌齐县医院工作的亲戚接生。德吉的母亲生育了8个孩子（其中一个夭折），均在家中生产，由德吉的奶奶接生。德吉的妹妹生了两胎，头胎在家难产，遂送医院剖腹产；二胎在家又难产，于是又送医院接生。如果对笔者的田野调查进行总结，那就是上述地方的多胎生育近年基本消失，家庭分娩仍然较为多见，难产及有过难产经历的人家则逐渐重视住院分娩。

综上所述，20世纪90年代末以来，西藏育龄妇女总和生育率及多胎生育现象都在逐渐减少，住院分娩率则大幅度提高。2015年，我国孕产妇死亡率为20.1/10万、婴儿死亡率为8.1‰，比2000年分别下降62.1%和74.8%，提前实现了联合国千年发展目标，被世界卫生组织评为妇幼健康高绩效国家。[12]西藏孕产妇死亡率也由2006年的244.1/10万，下降至2010年的174.78/10万和2015年的100.92/10万；婴儿死亡率由2006年的24.29‰，下降至2010年的20.70‰和2015年的16‰。④这个数据显示西藏妇幼保健工作成效显著，但与全国相比差别依然巨大，特别是孕产妇死亡率竟达到全国平均水平的5倍。考虑到西藏的多胎生育主要出现在农村，同时，部分农村住院分娩率大大低于城镇，因此可以说，多胎生育和家庭分娩带来的健康风险，依然是西藏农村妇女生殖健康需要关注的重点问题。

二、影响西藏农村妇女生殖健康的因素

根据世界卫生组织对健康影响要素的分析，影响人类健康的因素主要有四大类，其中生物学因素占15%，环境影响占17%，医疗服务占8%，行为和生活方式占60%。[13]可见，个人的行为与生活方式对健康的作用和意义重大。

生育观念和生育习俗，就是影响生殖健康的一种重要行为与生活方式。在西藏传统社会中，农村妇女分娩大多在帐篷外或牛棚羊圈中，风雪雨天也不能例外。⑤这种环境条件，再加上接生多由家人和熟人承担，产妇及新生儿的所面临的健康风险可想而知，这是造成旧时西藏孕产妇及新生儿死亡率居高不下的主要原因。例如，1962年卫生部门对山南地区扎囊县扎其区的生育习俗有如下描述：“孕期饮食和平时一样，未增加营养，在阵痛发作前，照常参加劳动没有休息。接产没有任何消毒处理，一般由产妇母亲或大夫接产，也有请邻居接生者，但一般人不愿给别人接产，认为给别人接产后要瞎眼睛。用一般刀子断脐带，用羊毛线结扎。三日后，不管产妇有无奶汁，均开始给新生儿喂酥油、糌粑。产后产妇休息三四天，外阴部及恶露不做处理，饮食有条件者稍加一点酥油。产后八九天，若无特殊原因，一般开始参加劳动。”[14](P161)这种情况在旧时西藏农村非常普遍。

人类学认为，每个文化和民族都有一套自己的关于“洁净”与“污秽”的观念，其观念的产生、变化和存在与所处地理环境、宗教信仰、生产生活方式、伦理道德、对世界的认知等有着紧密的关系。[15]上述生育习俗的存在，即与藏族的洁净观有密不可分的联系。在他们的观念中，生育是污秽的事情，新生儿是不洁净的，会带来其他疾病，因此不能在室内出生，要采取特别的去除污秽的措施，才能与其他人接触。比如男婴产后第三天和女婴产后第二天，由一名特别要好的人，带着切玛、水奶混合物，用桑枝在屋内点撒，以去掉婴儿身上的污晦。[16]虽然我们不能以他者的眼光来评析西藏农村的生育习俗，但是根据其洁净观念，或许可以解释为什么过去西藏农村妇女分娩多在家中，亦不愿意请外人接生。为了规避生殖健康风险，当孕妇临近孕产时，人们习惯通过询问活佛或在家里请喇嘛念经等传统方式以求母子平安。

民主改革以来，随着西藏妇幼保健工作的逐步开展，西藏农村的生育观念和生育习俗已经发生了很大的变化。农村住院分娩率逐步提高，在帐篷外或牛棚羊圈中分娩的现象已经杜绝。一些农村妇女怀孕后，接受了产期检查，服用了叶酸等，逐渐树立起优生优育的观念。不过，与生殖健康密切相关的其他一些保健措施，特别是节育和妇科检查，在西藏农村的推行还不够普及。根据相关课题21世纪初的调查，西藏农牧区普遍缺乏科学的卫生常识和意识，不知道怀孕时要进行检查，也不了解优生优育的重要意义，更不了解性传染疾病的防治。[17]另据相关课题2011年的问卷调查，受访妇女中需要知道相关节育知识的占49.9%，很需要的占9.0%，不需要的占28.4%，不清楚的占12.7%。[18](P19)这个数据可以理解为希望了解节育知识的妇女约占受访者59%，或是可以理解为70%以上的受访者（包括不清楚的受访者）并不掌握相关节育知识。这些情况的产生，主要是受到传统文化和教育程度的制约，使得西藏农村妇女对妇女健康的认识严重不足，对于妇科检查较为抵触。特别是在宗教观念影响下，相当一部分农村妇女不愿意接受节育措施，甚至从不关心节育的意义。2015年我们在昌都市卡若区了解到，当地农村妇女几乎没有人施行节育环，因为传统习俗中妇女不愿下体被人看见，亦不愿下体植入物体。选择避孕套和短效避孕药的人也很少，因为短效避孕药的服用容易出现差错。因此，已婚妇女避孕大多选择皮埋。皮埋的避孕期可长达三五年，但是具有一定副作用，如心悸等。有些妇女皮埋一二年或更短的时间，因不适应或想怀孕，就会要求取出，造成浪费。

按照世界卫生组织的观点，环境因素亦在很大程度上影响到人类健康。众所周知，西藏地处高海拔地区，低氧、强日光辐射、寒冷、低湿度及大风等气候条件对人均寿命具有极大影响。同时，西藏农村大多地理偏僻、交通困难、居住分散、经济贫困，形成了影响当地居民对健康认知和求医问药的客观因素。离城区相对较近的乡村，农牧民妇女对政策了解相对较多，自身保健意识相对较高。但是偏远乡村则存在信息流通不够，宣传政策不到位，受传统文化和习俗影响较大的问题，大多数人对生殖健康认识不足。特别是牧区妇女临产期在牧场放牧或在采挖点挖虫草，往往因为交通不便而来不及送往医院。同时，对于农牧民来说，还存在住院分娩及陪护会影响生产和收入的问题。例如，处于昌都市近郊且交通方便的城关镇、俄洛镇和卡若镇，住院分娩率提高很快，分别由2011年的83%、46%、50%，提高到2014年的94%、82.5%、81%；如意乡驻地如意村距离昌都市区虽然只有8千米，但是境内差异较大，公路沿线交通方便，山区则道路崎岖，住院分娩率的提高受到一定影响，由2011年的24%提高到2014年的63%；处于山区的芒达乡是卡若区交通最为不便的乡镇，距离昌都市区82千米，以牧业为主，所以住院分娩率极低，2011年和2014年分别为19%和32.2%。

当然，医疗服务对于人类健康的影响不可忽视。上述数据的出现与西藏妇幼卫生保健工作起点低、开始晚有关，也与西藏地广人稀、地区发展不平衡有关。直至2005年，西藏的很多医院仍不具备理想的接生条件。例如山南地区119所医疗机构中只有42%可以接生，至于剖宫产只有拉萨和6个地区首府所在城市的医院可以做。全自治区73个县医院里也只有5家可以做。因为剖宫产需要麻醉师和手术台，这些西藏的大多数医院都不具备。[19]至今，西藏农牧区妇幼保健工作依然面临较大困难，妇产科建设严重滞后，产科应急能力非常薄弱；乡村妇幼保健队伍人员总体数量不足，严重缺乏妇产科专业技术人员。以卡若区为例，截止到2015年7月，全区15个乡镇卫生院中只有拉多乡卫生院可以独立实施接生手术。即使是位于市区的城关镇卫生院，4名医务人员中1人中专护理专业毕业、1人医学本科药剂学专业毕业、2人非卫生医学专业。既无西医也无藏医专业毕业的医务人员，更遑论开展妇幼保健工作的技术服务人员了。而村级卫生服务机构尚在建设中，卫生服务力量严重不足，卫生服务人员技术水平远远不能满足农牧民的健康需求。

三、推进西藏农村妇女生殖健康工作的思考

20世纪90年代特别是进入21世纪以来，我国妇幼保健工作取得了极大的进展。2000年，卫生部等为提高孕产妇住院分娩率、降低孕产妇死亡率、消除新生儿破伤风，会同国务院妇女儿童工作委员会和财政部，在西部12省份实施“降消”项目（即降低孕产妇死亡率和消除新生儿破伤风），并逐步扩展至全国22个省份；2009年，卫生部将农村孕产妇住院分娩列为重大公共卫生服务项目。在系列政策支持下，西藏自治区卫生部门以降低孕产妇死亡率和婴儿死亡率、提高住院分娩率为主要目标，大力实施妇幼卫生项目。截至2009年，全区74个县（市、区）实现降消项目全覆盖。为提高农村住院分娩率，西藏一直实行特殊的优惠政策与干预措施。农牧民孕产妇在各级定点医疗机构住院分娩和新生儿抢救发生的医疗费用，可以在农牧区医疗大病统筹基金中全额报销。2015年10月起，农牧民孕产妇在定点医疗机构住院分娩的，在享受农牧区大病统筹基金中住院分娩费用全额报销政策同时，其与护送者（一名家属、一名村医）的奖励分别由30元和20元提高到50元；产妇一次性住院分娩生活补助由原100-500元（按照顺产、难产和是否贫困区分）提高到1000元，此外还享受提前住院待产补助。[20]这些政策措施对于推动西藏农村妇女生殖健康的发展起到了非常积极的作用。如卡若区2014年共为878名孕产妇发放住院分娩补助98400元，奖励及护送费43900元，住院分娩报销费用3622932元。

我们认为，西藏农村妇女面临的生殖健康风险主要来自于生育习俗，亦与基本公共服务发展不平衡不充分密切关联。因此，推动西藏农村妇女生殖健康工作进一步发展，必须在原来的基础上继续建立和完善妇幼卫生服务体系，充实和加强妇幼卫生队伍建设；积极开展孕产妇和儿童保健管理、妇女儿童常见病、多发病防治和预防艾滋病、梅毒、乙肝母婴阻断等重点工作；继续实施农牧区孕产妇免费住院分娩、住院分娩奖励、生活救助等优惠政策。其中，要重点加强健康知识教育宣传和公共卫生服务建设的力度。

人类学认为，看似简单的对疾病原因的解释和不同的就医行为，其背后是一整套的地方性知识和传统观念。所以，建医院易，改变观念难。现代医疗卫生体系如何与根深蒂固的传统疾病观和就医观相结合，从而真正改善民众的健康状况，是目前西藏所面临的严峻挑战之一。[21]由于西藏农村是妇幼保健工作基础薄弱、传统文化和宗教观念影响较大的地区，因此应当把妇女生殖健康工作重点放到农牧区，继续采取多种形式开展宣传和教育，努力提高群众的保健意识和知识水平，促使农牧民改变传统的生殖健康观念和传统的生育观念。各级政府及卫生部门要制订可行的宣传计划，利用媒体、标语、宣传册、义诊、巡诊、村医等多种形式开展健康宣传工作，普及卫生知识，提高妇女儿童的自我保健能力，营造关爱生命、尊重母亲、爱护儿童的社会氛围。要把健康教育同卫生医疗服务有机地结合在一起，做到卫生服务和健康教育同步进乡村。上级部门要定期组织乡镇卫生院医护人员和村医进村入户开展健康检诊，传授日常保健常识，注重开展产前检查和产后访视工作，以提高生育质量。在生殖健康知识教育宣传方面，基层卫生服务机构要切实担负起孕产妇检查、宣传、动员的工作。要设立村医工作奖励制度，要求其必须掌握服务区内孕产妇人数，如成功说服一个孕产妇进行产前检查和住院分娩，就可计入业绩并在年终进行奖励。要建立村医业务水平考核制度，促使他们真正掌握和吃透《孕期生殖保健》《孕期异常情况处理》《孕产期日常护理》《计划生育知识手册》等宣传材料的主要内容和要点，以提高教育宣传的效果。

进入21世纪以来，西藏逐步建立起以县为龙头、乡为枢纽、村为基础的三级卫生服务网络体系，农村医疗卫生条件和服务能力不断得到改善，农牧民健康水平逐步提高。然而，西藏特殊的地理环境和经济社会发展水平等因素，使得西藏的医疗卫生状况与东部地区和城市相比，仍然存在不小的差距，在发展中面临着不少困难和问题。具体表现在：医疗卫生资源分布不均衡，城乡之间差异较大；乡村卫生服务体系基础薄弱，医疗卫生资源普遍严重不足，农村卫生服务不能满足农牧民的医疗需求和对卫生工作的期望；基层卫生技术人员严重缺员，卫生队伍整体素质和医疗质量水平较低；农牧区孕产妇死亡率和婴儿死亡率均高于全国平均水平，农牧区妇女儿童面临更大的健康风险。[22]因此，如何进一步提高西藏农村卫生服务能力，亦是一项十分艰巨的任务。除了加大财政支持力度、改善西藏农村卫生机构的硬件设施外，更需要通过制度创新激励现有医务人员提高业务素质。特别是要进一步加强对基层卫生人员的培训、考核和奖励，不断提高他们的医疗技术水平。应当制定切实可行的目标要求：一是县级技术服务人员能够开展住院分娩和产科手术等全面的产科服务、孕产妇系统管理、规范的生殖保健咨询、妇幼保健服务和各种计划生育手术；能够诊治计划生育并发症、诊治常见的妇产科疾病和生殖道感染普查普治工作。二是乡级技术服务人员能够开展妇女保健（孕产妇保健）、儿童保健（计划免疫）、计划生育指导与服务、妇产科常见病诊治、转诊，指导村级服务；鼓励乡级卫生技术服务人员学习和掌握新法接生技术。三是村级技术服务人员能够开展基本生殖保健服务和宣传服务，具备高位筛选、计划免疫、指导避孕节育、产前检查、产后访视和具有指导农牧民家庭保健的能力。能够完善建立村民健康档案，掌握人口、健康信息。除此以外，卫生行政部门要争取为每个农牧村庄至少培养1名能够承担疾病预防和健康知识传播任务的兼职卫生员，尤其注重培养女卫生员。同时有限开放医疗服务市场，对本土个体乡村医生行医采取资格认证等鼓励政策，将财政支持下的村级公共卫生服务与个体乡村医生的巡回医疗服务相结合，以提升基层卫生服务供给能力。

[注 释]

①参见许德坤《藏族传统的生育习俗及其优生学分析》，《西藏研究》2002年第3期；杜蔚云等《藏区育龄妇女生殖健康知识的认知与需求调查》，《中国健康教育》2007年第3期；次仁央宗《西藏妇女生育健康生育意愿的现状调查》，《西藏大学学报》2010年第3期；李洪波等《西藏地区住院分娩现状分析》，《卫生研究》2006年第3期；张玉凤等《西藏昌都地区农牧区妇女孕产期保健现状调查分析》，《中国计划生育学杂志》2008年第1期；王存同《藏区农牧民生殖健康服务现状考察——基于对西藏昌都三县的实地调研》，《南京人口管理干部学院学报》2011第3期。

②上述数据来源于国务院人口普查办公室、国家统计局人口社会和科技司编：《中国2000年第五次人口普查资料》第二部分“长表数据资料”第六卷“生育”表6-1、6-1c、6-4，中华人民共和国国家统计局网站，http://www.stats.gov.cn/tjsj/ndsj/renkoupucha/2000pucha/html/l0605.htm；国务院人口普查办公室、国家统计局人口和就业司编：中国2010年第六次人口普查资料第二部分“长表数据资料”第六卷“生育”表6-1、6-1c、6-4，中华人民共和国国家统计局网站：http://www.stats.gov.cn/tjsj/pcsj/rkpc/6rp/indexch.htm。

③数据由昌都市卡若区卫生局于2015年7月提供。以下关于卡若区的数据来源同此。特此致谢！

④参见程晓明《西藏基本医疗与公共卫生服务能力研究》，社会科学文献出版社，2017年，第26页；张京品、张宸《西藏孕产妇、婴儿死亡率降至历史最低》，http://news.xinhuanet.com/2016-01/18/c_1117811591.htm。

⑤参见赤烈曲扎《西藏风土志》，西藏人民出版社1982年版，第174-176页。类似这样的记述十分常见。