择期剖宫产蛛网膜下腔麻醉后使用去甲肾上腺素与去氧肾上腺素预防低血压的比较
2018-02-09尹灵子李银
尹灵子，李银
（宁夏医科大学总医院 麻醉科，宁夏 银川 750001）
0 引言
蛛网膜下腔麻醉目前被认为是剖宫产患者首选的麻醉方式，但这种麻醉方式会使产妇外周血管阻力降低，有效循环血量减少从而导致产妇术中发生低血压，其发生率可高达80%[1]。如果低血压不及时处理，可导致产妇术中发生恶心、呕吐、心排血量骤降，甚至会导致胎儿缺血缺氧。因此，剖宫产蛛网膜下腔麻醉后预防性的持续微量泵入去氧肾上腺素，不仅可以有效保证产妇术中血流动力学平稳，减少麻醉医生给药次数，还能更好的维持胎儿脐血流，减少胎儿酸中毒[2]。然而，持续微量泵入去氧肾上腺素会反射性引起心动过缓，从而使产妇心排血量降低。近期有研究表明，去甲肾上腺素也可以很好的维持剖宫产腰麻后的低血压，且可以提升心率，增加心输出量[3]。本研究的主要目的是对择期剖宫产蛛网膜下腔麻醉的产妇，预防性的持续微量泵入去甲肾上腺素和去氧肾上腺素，通过观察追加血管活性药物的次数、血流动力学指标及胎儿指标，对比两者的有效性及安全性。
1 资料及方法
1.1 一般资料
研究共纳入60例2016年至2017年择期行剖宫产的产妇，去氧肾上腺素组（P组）共纳入30例，无一例排除。去甲肾上腺素组（N组）共纳入30例，排除2例，一例因心排量仪器故障，一例转为急诊。所有产妇均成功进行蛛网膜下腔麻醉，平面控制于T4以下水平。两组间产妇的一般资料，包括年龄、BMI、孕周、手术持续时间等无明显统计学差异。
1.2 纳入与排除标准
本研究纳入60例拟在择期下行子宫下段剖宫产，ASAⅠ-Ⅲ级，孕周大于36周，产前检查及肝肾功能在正常范围内，胎儿检查正常，术前禁食大于6 h，可行蛛网膜下腔麻醉的产妇[4]。排除既往有心血管病史、慢性疼痛病史、妊娠合并高血压、糖尿病、子痫、子痫前期、胎儿窘迫、急诊剖宫产、BMI＞40 kg/m2，有蛛网膜下腔麻醉禁忌症的产妇。
1.3 研究方法
将研究对象随机分配为两组，P组和N组。两组产妇入室后均连接无创心排量监测，记录入室后血流动力学指标，P组预防性持续微量泵入去氧肾上腺素0.1μg/kg/min，N组持续微量泵入去甲肾上腺0.05 μg/kg/min[9]。两组患者在麻醉前15分钟均给与复方氯化钠500 mL，孕妇采用右侧卧位，选取腰2-3或腰3-4间隙进行腰硬联合麻醉，穿刺成功后向蛛网膜下腔注射0.5%的布比卡因12-15 mg，硬膜外间隙向上置管3-4 cm，平卧后，将手术台左倾15度以避免妊娠仰卧位综合征的发生。麻醉平面控制在胸4以下[5]。
若术中收缩压低于基础收缩压100%，则认为发生低血压，需立即追加去氧肾上腺素100 μg。若术中收缩压超过基础收缩压120%，则认为发生高血压，立即停止药物的泵入，直到收缩压降至基础收缩压120%以内再继续输注。若术中出现心动过缓（心率60次/分），停止泵入药物，如心动过缓同时伴有低血压，则给与麻黄碱5 mg[6]。
1.4 监测指标
血流动力学指标包括产妇的收缩压，舒张压，心率，心输出量，每搏量，外周血管阻力，术中追加血管活性药物的种类、次数及剂量。新生儿指标包括记录新生儿1分钟和5分钟Apgar评分，脐带血的血气分析。此外，还需记录产妇在术中发生恶心、呕吐的次数。
1.5 统计学分析
采用 SPSS 18.0 进行统计分析，所有数据以（—χ—±s）表示，组内比较采用重复测量双因素方差分析，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。
2 结果
两组间持续泵入药物的时间、术中心动过缓的发生率、术中孕妇呕吐的发生率均无明显统计学差异。但P组发生呕吐的发生率更高，有统计学差异（P组28.5%，N组17.5%，P＜0.01）。
两组间需要追加去氧肾上腺素的次数无明显统计学差异，但相对于N组，P组术中需要追加麻黄碱的次数更多，有统计学差异（P组24.7%，n=7；N组2.0%，n=1，P＜0.01）。
两组将新生儿1分钟和5分钟的Apgar评分及脐血血气分析无统计学差异。
两组间孕妇术中血流动力学指标，包括收缩压，舒张压，心率，心输出量，每搏量，外周血管阻力[7]无统计学差异。
3 讨论
通过本研究我们发现择期剖宫产在蛛网膜下腔麻醉后，以固定速率持续泵入去甲肾上腺素可以有效预防术中低血压的发生，且心动过缓的发生率更低，使用麻黄碱的次数更少，孕妇术中出现呕吐的概率更低。不足之处是本研究去氧肾上腺素使用的固定输注速度（0.1 μg/kg/min）[8]低于目前临床推荐的输注速率，这可能是导致去氧肾上腺素组术中恶心呕吐发生率高的原因之一。
综上所述，去甲肾上腺素可以有效防治剖宫产蛛网膜下腔麻醉后的低血压，可以作为去氧肾上腺素的替代药物，但其在剖宫产蛛网膜下腔麻醉后的输注速度及剂量[9]，对孕妇的安全性及可能的副作用还需要更然后根据进一步的研究。
