1例绒毛膜癌并发肾转移伴破裂出血及肺转移和胸膜转移患者的护理

刘艳，李颖

（中国医学科学院北京协和医院，北京，100730）

绒毛膜癌（简称绒癌）是妊娠滋养细胞肿瘤的一种，目前的发病率约为 1 ／50 000［1］，有些国家呈现上升趋势［2］。大多数与妊娠有关，可继发于葡萄胎、流产、宫外孕、足月产之后［3］。有学者认为［4］，前次妊娠为足月产或流产，但只要合并葡萄胎史，则绒癌是继发于葡萄胎。随着检查治疗的进展，绒癌发展到Ⅳ期的已不多见。2018年2月27日本院收治了1例妊娠足月产，但既往有明确葡萄胎史，入院诊断为绒癌IV期，并发肾转移伴破裂出血及肺转移和胸膜转移的患者。绒毛膜癌的主要转移方式是血行转移，其转移部位以肺脏、阴道及脑多见［5-7］，其中最常见的转移部位是肺（80%）［8］，转移至肾则较少见。该例患者入院时双侧肾转移伴包膜下出血，双肺转移伴胸腔积液，左下肺不张，入院后给予输液、止血、吸氧等治疗，病情控制稳定后给予化疗。患者肾功能受损后增加化疗药物的毒副作用，同时化疗药物的使用又会加重肾损害，患者的病情严重而复杂，在化疗过程患者出现发热、化疗副反应及抑郁、焦虑不良心理等，给护理增加了难度。经过18d治疗护理，患者好转出院，现将患者的治疗及护理情况报道如下。

1 病例资料

患者，女，31岁，孕 2产 1，左下腹疼痛 11d入院。患者曾于2013年6月葡萄胎清宫治疗1次，2016年8月3日孕40周足月阴道分娩1子，产后哺乳15个月，产后有性生活史，未避孕。2017年12月20日产后首次月经复潮，量少，3天净。末次月经（last menstrual period，LMP） 为 2018年 1月 20日，月经量多，持续半个月，至入院时候仍有少量阴道流血。2018年2月16日患者无明显诱因出现左下腹剧烈疼痛，持续性，伴腰酸，至当地医院就诊，B超显示：左肾外侧探及范围7.8cm×2.8cm高回声；CT平扫显示：左肾混杂密度影占位并出血；左肾上腺软组织密度影（1.5cm×1.4cm）；左肺下叶软组织密度影及右肺结节影，考虑转移，在当地妇幼保健院给予止血治疗6d，腹痛减轻；2018年2月16日查血绒毛膜促性腺激素（human choionic go nadotophin，HCG）119659.86IU/L，血色素（hemoglobin，HB）由131g/L（2018年2月16日）逐渐下降至109g/L（2018年2月21日）。2018年2月22日转入当地肿瘤医院住院治疗，给予止血敏，维生素K1止血治疗，2018年2月23日查头颅CT平扫未见异常，2018年2月24日CT显示：绒癌双肺转移（大者直径约0.9cm），左侧肾上腺转移（直径约1.5cm），左肾结节灶（考虑转移并破裂出血），双侧胸腔积液并部分肺组织膨胀不全，左肺炎症；期间HB由 107g/L（2月 22日）升高至 119g/L（2月 25日）。

患者于2018年2月26日转诊本院，急查B超显示：左肾周围混合回声（10.4cm×3.1cm，考虑血肿），右卵巢无回声（2.6cm×2.1cm，囊肿可能）；动态监测血色素平稳，血气提示：动脉氢离子浓度pH：7.45，动脉二氧化碳分压：37mmHg，动脉氧分压PO2：68.40mmHg，急诊给予泌尿外科会诊，CT 显示左肾周围血肿无明显增大，无泌尿外科急诊手术指征，建议密切观察患者生命体征及血色素变化情况。2018年2月27日诊断为绒癌IV期，肾转移，肺转移，胸膜转移收入本院治疗。入院后首先予以止血及抗感染治疗，于入院第9天后行化疗，化疗方案：第1天用药长春新碱、依托泊苷、氟脲苷，第2～6天用药依托泊苷和氟脲苷。化疗期间患者有胃肠反应、脱发，伴发热，遵医嘱给予相应处理及抗感染治疗。此外，化疗期间患者产生了抑郁和焦虑的心理，通过积极的心理护理及时给予干预，患者顺利完成第1疗程化疗。2018年3月9日HCG128IU/L，尿肌酐67umol/L，B超提示双侧肾血肿、肺及胸膜转移灶均较前缩小，血色素正常，体温正常，未再有感染症状。2018年3月16日出院，建议定期复查，择期继续第2疗程化疗。

2 护理

2.1 肾转移及肾血肿破裂出血的护理

肾转移患者往往因出血严重，起病急而危及生命，常常以血尿为首发症状。该例患者入院时双侧肾转移伴包膜下出血，请泌尿外科会诊。护理对策：①首先遵医嘱给予静脉止血治疗，氨甲环酸1g加入0.9%氯化钠注射液100mL，每12h静脉输注1次，患者入院时HB119g/L，治疗9d后复查HB123g/L，治疗7d后双肾、输尿管、膀胱超声检查提示血肿范围较前变小，未见明显血流信号，提示病情好转。②和主管医生共同制订患者补液计划和饮水计划，以先输入抗生素再补液，先晶体后胶体为原则，并且避免在较长时间内输入同一种液体，指导并监督患者少量多次饮水，让患者使用有刻度的杯子喝水，24h饮水量控制在1500mL以内，以免增加肾脏负担，加重血肿程度；严格记录出入量，要特别观察尿量，保持每日尿量＞500mL；向患者和陪伴家属宣教记录方法，提供本科室设计的记录出入量的表格，同时为患者提供有刻度的量杯测量尿量，分别在每日下午5点和次日晨进行出入量汇总，并及时向主管医生汇报结果。③治疗过程密切观察患者有无排尿疼痛及肉眼血尿，腹部皮下有无瘀青，该例患者未有尿痛主诉，于入院后7d出现血尿，经核查后确认为阴道出血所致，动态监测患者血常规、凝血、肝肾功能等，未有明显异常，未再出现血尿情况。④警惕患者肾周血肿、肾脏病变引起泌尿系感染可能，严格监测体温变化，每日测体温4次，同时每日给予会阴冲洗1次。⑤患者多次主诉腰痛，考虑为肾转移及包膜下血肿导致，排除其他原因后遵医嘱给予止疼药物后疼痛缓解。

2.2 肺转移和胸膜转移的护理

早期绒癌肺转移通常无明显临床表现，转移灶较多、较大时可有咯血、胸闷憋气、胸痛甚至血胸等表现，严重者可出现呼吸衰竭［9］。该例患者双肺转移伴胸腔积液，左下肺不张，但咳嗽、咳痰、气促等呼吸道症状不明显。护理方面以预防为主。绒癌最常见的转移方式为血行转移，出现肺转移并不意味着肿瘤发展至晚期，而且绒癌肺转移对化疗比较敏感［10］。护理对策：①向患者讲解疾病性质，以增强治疗信心；保持病室空气新鲜，严格控制探视人数，减少呼吸道感染的机会。②严密观察患者有无胸闷、呼吸困难、胸痛和咯血等症状，协助患者保持舒适的体位，发现上述症状要及时通知医生处理，并注意保持呼吸道通畅，给予鼻导管吸氧。③胸腔积液可不作处理，但当胸腔积液较多，有肺部受压症状或血气分析结果提示PaCO2有增高时，可给予胸穿抽液，每次抽液不应超1000mL，抽液时如果出现头晕、出汗、面色苍白、心悸、脉细、四肢发冷等不适表现，立即停止抽液，让患者平卧，并密切观察血压，注意有无休克的发生。抽液后应采取半坐卧位，注意观察患者呼吸的频率及节律，有无其他不适，并告知患者不要用力咳嗽，防止气胸的发生。本例患者因积液不多，未见明显呼吸不适症状，无需抽液处理。④组织护理人员复习抢救知识和技能，针对该患者随时做好抢救准备，该例患者未发生呼吸衰竭。

2.3 发热的护理

绒毛膜癌发生发热可能是由于患者机体衰弱或接受化疗所致；另外，肿瘤患者免疫功能处于低下的状态，化疗后患者机体的免疫功能受到影响，导致机体抗感染能力下降，极易受到细菌感染而出现发热。此外，该例患者伴有肾转移部位血肿，不排除血肿吸收热。发热不仅会引起患者身心不适，还会影响治疗效果，因此预防发热和做好发热后的护理尤为重要。该例患者治疗期间反复发热，为查找发热原因多次行抽血化验等检查，4次血培养结果均为阴性，流感拭子结果亦为阴性。对于肿瘤患者来说，置管过程中由于化疗药物的长期刺激，易增加导管相关性感染的危险性［11］，因此考虑发热原因为PICC导管相关性感染，给予暂停使用PICC给药1周，但患者发热没有好转，最终确诊发热原因为癌症本身及肾血肿吸收热，遵医嘱对症治疗，通过化疗治疗控制癌症，促进血肿吸收，患者体温恢复正常。护理对策：①首先向患者和家属做好相关解释和宣教，取得其理解，消除患者的紧张和恐惧。②请感染科医生会诊后，选用对肾功能损伤较小的抗生素类，遵医嘱给予泰能500mg加入0.9%氯化钠注射液100mL，每8h静脉输注1次，稳可信500mg加入0.9﹪氯化钠注射液250mL，每12h静脉输注1次，其中因快速静脉输注稳可信易发生红人综合征、静脉炎等副反应，为患者使用输液泵控制输注速度，速度为250mL/h。③高热期间遵医嘱给予泰诺林650mg口服，或赖氨匹林0.5g静脉注射，向患者解释药物的作用，同时配合物理降温方法，包括温水擦浴和腋下夹冰袋等，每日常规测体温4次，用药或实施物理降温后60min复测体温。④调节好病室温度，注意通风，以利于散热；高热期间嘱患者尽量卧床休息，如厕时需有人陪伴以防跌倒；退热后患者出汗，及时为患者更换衣服和被褥，促进舒适。⑤指导患者进食清淡、易消化饮食，增进食欲，保证营养，更好配合化疗。

2.4 化疗的护理

该例患者采用静脉联合化疗方案：遵医嘱给予患者长春新碱、更生霉素、氟脲苷联合方案（双枪）化疗，疗程为6d，第1天用药长春新碱、依托泊苷、氟脲苷，第2天至第6天用药为依托泊苷和氟脲苷。护理对策：①本次为患者第1次化疗，患者得知后异常焦虑和恐惧，因此化疗前的宣教尤为重要，为患者讲解各种药物的作用、输注时候的注意事项以及可能出现的副反应，经过讲解该例患者对治愈疾病有了信心，对可能出现的各种不适有了心理准备。②由于患者首次化疗又联合使用多种化疗药物，为避免发生药物不良反应，在患者化疗期间密切监测患者生命体征，做好心电监护工作。③化疗过程该例患者出现脱发症状，及时给予积极的心理支持，清理床上的脱发，减少视觉刺激并促进患者舒适，建议患者将头发剪短，佩戴帽子或假发，同时告诉患者这种脱发是可逆的，停药以后还会再长，减轻患者不安情绪。④嘱患者勤漱口，使用软毛牙刷，防止发生口腔溃疡及感染；患者在化疗期间出现恶心、呕吐、食欲不振等一系列消化系统症状，给予做好相关的宣教工作，记录好大小便、呕吐情况，包括次数、呕吐物颜色及呕吐量；指导患者在症状明显时进清淡、易消化饮食；配合使用止吐药物；给予患者使用芳香疗法，通过让患者闻生姜精油挥发的气味来缓解胃肠道症状，于化疗第4天患者胃肠道症状明显改善。⑤患者肾功能受损后增加化疗药物的毒副作用，同时化疗药物的使用又会加重肾损害，该患者的病情严重而复杂，因此化疗期间要严密监测患者肾功能，患者入院时尿肌酐值为119umol/L，化疗期间最高值为 136umol/L，化疗完成3d后逐渐恢复至正常。⑥由于化疗药物对静脉有一定的损伤，有发生静脉炎及药物外渗的危险，与患者沟通后行PICC穿刺置管，PICC置管后主要观察患者有无并发症发生，如出血、感染、静脉炎、血栓、导管移位等，护士每天评估患者穿刺部位是否存在静脉炎的症状和体征，同时向患者进行导管维护的相关宣教，这对延长导管的使用具有非常重要的意义。该例患者顺利完成第1疗程化疗。

2.5 心理护理

该例患者年轻，突遇恶性疾病且已经处于晚期并发多处转移，化疗期间的副反应症状多，如各种消化道症状、脱发等均会使患者出现消极的负面情绪；住院治疗期间该例患者反复发热，为查找发热原因多次行抽血化验、超声、胸片等检查，对患者身体和心理均造成了极大创伤；化疗药物导致经济负担较重，产生了焦虑和抑郁的情绪。护理对策：①入院后我们主动向患者介绍环境、主管医生及责任护士，使其尽快熟悉病区环境并与医护人员建立信任关系，有问题可以及时沟通；向患者介绍疾病相关的知识，通过口头和书面宣教，使患者了解相关并发症的临床表现［12］，减少对疾病的恐惧感，积极配合治疗。②患者对病情存在很多疑虑，住院期间反复化验检查，在每次检查结束后及时查看结果，对不清楚的结论咨询其主管医师，从而确保患者有问必答，用镇定的情绪消除患者的疑虑；鼓励患者家人多关爱患者，特别是其爱人的陪伴，减少患者对于家庭稳定性的担忧。③要注意对患者的隐私保护，护理操作时，经常会暴露患者生殖器官，以上均会使患者出现羞耻、焦虑、恐惧等心理变化［12］，在为患者操作时首先做好解释，请出探视家属，拉好床帘，动作和声音要轻柔。该患者刚入院时情绪低落，不愿与人交谈，即使身体舒适的时候也一个人卧床发呆，经过以上一系列的心理干预后，患者渐渐开朗起来，经常主动和医护人员讨论病情，积极配合各项检查和治疗。

3 小结

绒毛膜癌属于滋养细胞的恶性疾病，20世纪50年代以来，有效化疗药物的应用使滋养细胞肿瘤的治疗效果得到彻底改观［13］。该例患者就诊时已经为绒癌晚期，且伴肾转移伴破裂出血及肺转移和胸膜转移，治疗过程出现发热、化疗副反应及抑郁、焦虑等不良心理，患者病情严重而复杂，给护理增加了难度。这就要求临床护士要有扎实的理论和操作基础，同时还要有丰富的护理经验，对患者出现的护理问题及时给予针对性的处理，获得较好的效果，患者顺利完成化疗出院。