1例嗜铬细胞瘤危象病人的护理

2018-02-09

循证护理 2018年5期

嗜铬细胞瘤危象(pheochromocytoma crisis，PCC)是病死率极高的一种内分泌急症，是儿茶酚胺突然大量释放后出现的机体血流动力学不稳定，最终导致器官功能损害或丧失。主要临床表现是高血压危象和儿茶酚胺性心肌病及全身其他各系统功能障碍等[1]。2017年6月—2017年7月，我科应用体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)技术联合连续肾脏替代疗法(CRRT)成功救治1例PCC病人，现将护理体会介绍如下。

1 病例介绍

病人，男，30岁，因“胸闷、气促伴头晕、呕吐1 h余”于2017年6月9日，收治我院急诊内科治疗。急查腹部超声示：肝肾之间囊实性占位性病灶，于23：00病人突发剑突后剧烈疼痛，胸腹主动脉CT血管造影术检查未见明显异常征象，右侧肾上腺—下腔静脉区软组织肿块影，暂可排除动脉夹层可能性。病人入院后数次剧烈恶心、呕吐，胸骨疼痛较剧烈。6月10日病人病情较前加剧，氧饱和度在面罩吸氧状态下维持在80%左右，意识模糊，心率190/min，无创血压170/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),伴有咯血等症状，转入我院重症医学科治疗，立即予以气管插管，呼吸机辅助通气，2 h后病人突发心率下降、血压下降，立即予以胸外按压，肾上腺素1 mg静脉注射，5 min后病人逐渐恢复自主心率，查血气分析示严重酸中毒，立即纠正酸中毒，同时使用去甲肾上腺素、肾上腺素持续泵入维持循环；病人满肺湿啰音，气管导管内喷出大量白色泡沫样痰液，积极吸痰，调整呼吸机参数等对症治疗改善氧合，病人现血压波动，心率极度增快，同时出现呼吸衰竭、心力衰竭，诊断为PCC、应激性心肌病、多脏器功能衰竭。病人血压波动大，血流动力学不稳定，予以深静脉穿刺置管及右股动脉有创血流动力学监测(PICCO)，监测心排血量1.61 L/min、心脏指数每平方米0.9 L/min，肾上腺素、去甲肾静脉泵入中。咪达唑仑(力月西)、舒芬、丙泊酚镇静、镇痛中，输白蛋白40 g。置入胃管，行胃肠减压。6月11日病人严重低心排血量综合征无法纠正，经全院讨论予以建立ECMO，以V-A模式为主，选择置管部位为左股动脉、右股静脉，转速2 345 R/min,流速3.12 L/min。ECMO成功置入后，缓慢调节血管活性药物，维持血压在110/60 mmHg左右，予以硫酸镁，去甲肾上腺素+多巴酚丁胺，酚妥拉明药物持续泵入中。6月13日病人在ECMO的支持下，行外出CT检查，报告显示：脑肿胀，双肺感染性病变，部分实变；右侧胸腔少许积液，右侧肾上腺区占位，胆囊内密度稍增高，盆腔少许积液，予以启动肠内营养。6月14日在ECMO的支持下，暂停血管活性药物使用。6月16日，在胸外科医生协助下，行左股动脉及右股静脉拔除术，平稳下机，出血量少，停力月西静脉泵入，病人意识不清。6月17日行气管切开术，接呼吸机辅助通气。6月19日病人出现尿量减少，予以右股静脉血液透析导管置入，行床边CRRT治疗。6月20日病人突发交感风暴，出现室颤，血压急速下降，立即停CRRT治疗，予以电除颤5次，除颤后紧接给予胸外心脏按压，使用艾司洛尔静脉泵入，特利加压素静脉泵入，输注血浆。6月21日病人尿量为100 mL/h。6月23日出行CT检察，结果显示：双侧大脑半球肿胀、密度减低，较2017年6月17日本院CT片明显，双侧基底节区新发对称性高密度影；双肺炎症、双肺下叶实变，较前片进展；双侧少量胸腔积液。参考CT检察结果，予以行俯卧位通气。6月25日病人脱离呼吸机，予以气切面罩连接文丘里面罩吸氧，使用呼吸机湿化罐进行加温、加湿。6月29日病人生命体征平稳，转至上级医院进一步治疗。

2 护理

2.1 病情评估

病人入院时出现无明显诱因下胸闷、气促、伴有头晕、心率增快、异常血压反应等征象时，应警惕PCC的发生，其典型的临床表现为阵发性血压升高伴有“头痛、心悸、多汗”三联征[2]，首先应进行早期定性诊断，即通过生化检查证实其高血压是否因高CA分泌所致，目前较大范围的CT扫描，往往是最初进行的检查，CT和核磁共振在对肿瘤的解剖定位上有相似的高灵敏度(90%～100%)，但核磁共振适用范围更广[3]。此病人随着病情的不断发展，严重影响病人的生命安全，临床上应及时对其进行治疗。研究发现，使用酚妥拉明5 mg静脉注射，然后每30 s测1次血压，连续测10 min,如果2 min～4 min内血压降低35/25 mmHg以上为阳性，提示嗜铬细胞瘤的存在。

2.2 早期血流动力学的控制与管理

肾上腺嗜铬细胞瘤作为一种自主分泌大量儿茶酚胺类激素的肿瘤，临床多出现以阵发性高血压为主要症状的多器官功能紊乱，病人于6月20日突发交感风暴，出现室颤，血压急速下降，作为责任护士应及早发现病人病情变化，做好血流动力学管理，做好相应的护理干预，减少并发症的发生及其危害性，加速病人的康复速度。有研究表明，微创血流动力学监测操作方便，可在早期发现病人血流动力学变化，及时处理，可避免出现严重问题，监测指标更全面[4]。对血管活性药物的管理上采取零缝隙连接双泵替换更换血管活性药液方法进行，防止换泵对病人造成血流动力学的不稳定[5]。病人进入重症监护室后及早地进行股动脉PICCO，监测病人的心输出量，并进行病人的容量管理，准确记录病人的生命体征、尿量、中心静脉压的变化指导补液，从而维持血流动力学的稳定。

2.3 导管的固定与维护

病人病情危重，血流动力学不稳定，对病人进行了各种有创操作，如维持病人的呼吸功能，进行了气管插管；维持血流动力学稳定，做好液体管理，进行了深静脉置管、PICCO、ECMO导管、尿管、胃管等，这些导管对病人而言，均为生命通道，因此，做好导管固定，防止导管滑脱，做好导管维护，防止增加感染的概率，至关重要。本科室对各种导管固定采用不同的固定方式，效果良好，如对ECMO导管和尿管，采用“绳结法”联合“高举平台法”双重固定方式，既可以有效防止导管滑脱，又能够避免因固定过紧而造成局部皮肤医疗器械相关性损伤[6]。深静脉和PICCO导管，每周一、周四进行敷贴更换，穿刺点使用康惠尔透明贴保护，外层敷贴选用3M HP敷贴进行覆盖，各种输液用具、微量泵管、三通每天更换，做好无菌操作，如有渗血或怀疑污染时立即更换，每班次进行导管冲管、封管护理[7]。

2.4 人工气道的管理

多项研究显示，抬高病人床头30°～45°，可以明显降低呼吸机相关性肺炎的发生率[8]；同时还可以减少误吸的发生率，改善通气功能[9]，但病人在进行ECMO治疗期间，应减少下肢弯曲幅度，防止导管打折，采取头高脚底斜坡卧位，病人撤离ECMO治疗后即开始逐渐抬高床头至60°，呼吸治疗师根据病人情况，合理调整呼吸机参数，早期病人出现大量肺水，使用密闭式吸痰器，减少呼吸机断开的次数，并安排专人护理，根据病人氧饱和度情况，5 min～10 min吸痰1次，维持氧饱和度在92%～95%。认真落实病人的口腔护理，研究显示：为经口气管插管病人进行口腔护理，应2 h～4 h使用氯己定冲洗1次，用口腔包做口腔护理每天至少2次，观察口腔黏膜情况[10]。6月17日，病人意识不清，行气管切开术，6月25日病人脱离呼吸机，予以气切面罩连接文丘里面罩吸氧，使用呼吸机湿化罐进行加温、加湿，效果满意。

2.5 早期营养支持

早期的肠内营养支持可以改善危重病人的营养状态，减轻机体炎性反应，增强身体免疫力，从而逐步恢复至正常的身体机能[11]。该病人入科第1日，进行胃管置入，行胃肠减压，未引出胃内容物；第2日则暂停胃肠减压，行糖水鼻饲，观察病人的胃肠蠕动功能，并逐渐增加病人的营养情况，给予能全力500 mL+百普力500 mL鼻饲泵入，同时给予促进胃动力药物，保持大便通畅，密切监测病人血糖，控制在7.8 mmol/L～10.0 mmol/L及胃潴留控制在200 mL以下，保证病人的营养均衡。

2.6 俯卧位通气护理

病人6月20日行CT检查:双肺炎症、双肺下叶实变，较前片进展；双侧少量胸腔积液。参考CT检察结果，予以行俯卧位通气。俯卧位通气主要是通过降低胸腔内的压力梯度，促进使气管内分泌物排出，心脏和纵隔对下垂肺区的压迫减少，从而增加通气量，改善病人的氧合状态[12]。该病人在治疗期间，身上管道较多，实施俯卧位通气比较困难，我们在实施俯卧位前半小时停肠内营养，彻底吸尽口腔及气道分泌物，整理好身上的各种管路，并做好固定，由1名或2名呼吸治疗师，5名或6名医护人员共同合作进行俯卧位，俯卧位的过程中要观察病人的各导管有无打折，输液是否通畅，体位摆放好后，可以使用各种减压贴保护病人的皮肤，使用俯卧位专用体位枕，以减少体位对病人皮肤的损伤。该病人在整个俯卧位治疗期间，未出现导管滑脱及皮肤损伤，病人肺功能逐渐好转。

2.7 心理护理

随着我国医疗水平的不断提高和人们健康生活理念的不断强化，心理护理对提高病人护理质量的推动作用越来越大，加强病人心理护理对提高病人临床护理疗效具有重要现实意义[13]。PCC病情危重、发病急、不易于诊断。该病人30岁，比较年轻，入科时病人意识清楚，将病人放入单间，保持病房安静、整洁，与病人沟通，解说成功案例，鼓励病人战胜疾病的信心，而后病人病情逐渐加重，意识不清，气管插管，家属一时难以接受，做好病人家属沟通，病情告知，有效地减少护患矛盾及医疗纠纷。病人在重症监护病房，家属每天下午15：00～15：30可以探视，其余时间均为等待，我科采用每天早晨护理人员下班后，在门口给家属做简单的汇报，介绍病人夜间睡眠情况、饮食及排便情况，并每周进行家属座谈会，了解病人的生活习性及家属的需求，提高家属满意度。后期病人治疗稳定、意识模糊，鼓励家属积极参与，通过肢体接触、心理干预等增加病人的生存需求，促进康复。

2.8 CRRT护理

早期CRRT治疗，可迅速纠正内环境紊乱，减轻肾损害，促进肾功能恢复。病人于6月19日出现尿量减少，予以右股静脉临时血液透析导管置入，行床边CRRT治疗。①对导管进行妥善固定，导管外翼小孔与皮肤缝合，加强对导管局部的观察[14]，使用弹力绷带配合医用夹板对病人的导管进行固定，末端使用血管钳固定在病人的床单上，避免导管贴壁和打折以及导管脱出引起大出血，影响CRRT治疗的进行。②加强血管通路的护理，每次上、下机时，使用碘附棉签严格消毒穿刺点及留置导管的接头处，至少3遍，并保持干燥，密切观察局部有无红肿、渗血等，尽量避免增加血透导管感染的机会[15]。③出血，CRRT治疗过程中易发生凝血，治疗前应对病人的凝血功能、出血倾向等进行全面评估，根据病人的凝血情况选择合适的抗凝剂，该病人6月23日出行CT检察，结果显示：双侧大脑半球肿胀、密度减低，较2017年6月17日本院CT片明显，双侧基底节区新发对称性高密度影，考虑有脑出血，未使用抗凝剂。④CRRT治疗过程中，要维持病人的液体平衡，密切监测病人的生命体征变化，准确记录24 h出入量，观察病人肌酸激酶、血肌酐、血电解质、血尿素氮、乳酸脱氢酶的变化，动态地进行血气分析，并根据病人的病情随时调整血透参数和治疗时间[16]。

2.9 ECMO护理

ECMO是体外生命支持技术之一，能够部分或完全替代病人的心肺功能，实现心脏休息，为疾病的恢复赢得时间[17]。病人于6月11日出现严重低心排血量综合征无法纠正，经全院讨论及家属沟通后，予以建立以V-A模式为主的ECMO治疗，ECMO建立24 h后，病人的左下肢出现苍白、湿冷等末梢循环差的表现，将血氧饱和度放在左脚检测，并做好足背动脉标记，联系胸外科医生，积极做好侧支循环建立的准备；6月13日在ECMO的支持下，完成1次病人外出CT检查，转运前为病人准备了转运呼吸机、便携式监护仪、输液泵、除颤仪、吸痰装置及各种抢救药品，转运过程中密切关注血管活性药物的泵入情况，观察血流动力学变化，并确保输液的有序进行，保证ECMO正常运行，各管路妥善固定，防止气源供气，供氧管路扭曲、受压等，同时注意各参数值的变化[18]。病人检查毕，安全返回病房，病人ECMO治疗期间，导管固定在有效位置，未出现导管滑脱及相关皮肤损伤。6月16日，医生根据病人的心功能情况，使用左西孟旦将病人心功能维持在最好的水平[19]，并逐渐下调ECMO的转速。在胸外科医生协助下，行左股动脉及右股静脉拔除术，平稳下机。在左右腹股沟穿刺处，使用新型压迫止血装置自制约束带[20]，进行加压包扎，密切观察局部出血情况，24 h后，局部伤口敷贴干燥，予以去除，碘附消毒后使用伤口贴保护。

3 讨论

PCC是病死率极高的一种内分泌急症，目前手术切除是治疗嗜铬细胞瘤唯一有效的方法，但病人一般早期病情隐蔽、病程长、发病较急、病情危重、血压的波动给手术和麻醉带来巨大风险。病人早期出现呼吸功能障碍，使用气管插管维持病人的呼吸，做好气道的管理是维持病人生命的第一步。病人血流动力学不稳定，使用大量血管活性药物，做好药物的控制与管理，可以有效地维持病人的循环稳定，防止病人因血压控制不良，处于异常升高状态，使其出现严重的心、脑、肾功能障碍，严重影响病人的生命安全。病人出现尿少等急性肾功能障碍时，尽早行CRRT治疗可以及时纠正病人的肾功能损害，当病人出现严重低心排血量综合征无法纠正时，早期进行ECMO治疗，可以为疾病治疗赢得更多的时间，因此，做好早期病情观察，认真做好各项护理记录和有效监测，维持血流动力学稳定，做好各种管道的固定和护理，保证各项治疗和护理的有效进行，可降低病人的死亡率，缩短住院日，是提高救护成功率的有效方法。

参考文献：

[1] 陈彦.嗜铬细胞瘤危象[J].福建医药杂志,2017,39(2):15-19.

[2] 李翠柳,王光亚.恶性嗜铬细胞瘤的诊治进展[J].东南大学学报(医学版),2016,35(1):120-124.

[3] Lenders JW,Duh QY,Eisenhofer G,etal.Pheochromocytoma and paraganglioma:an endocrine society clinical practice guideline[J].J Clin Endocrinol Metab,2014,99(6):1915-1942.

[4] 赵琳.微创血流动力学监测对重症监护病房老年机械通气休克患者血流动力学液体管理及容量复苏的影响[J].中国老年学杂志,2017,6(37):1441-1443.

[5] 方锦玲,黄苏平,曾妙弟,等.ICU危重患者使用血管活性药物更换药液方法的比较[J].临床护理,2014,35(11):1801-1802.

[6] 孙素英,张娜娜.留置导尿管双重固定方法的改进及应用[J].全科护理,2017,15(17A):2142-2143.

[7] 张海燕,梁俊卿,吴晓英.静脉治疗护理质量指标的研究现状[J].中国护理管理,2017,17(2):153-156.

[8] 苏惠清,卢健聪,古伟群,等.床头抬高角度对呼吸机相关性肺炎发生率的影响[J].护理实践与研究,2014,11(8):40-41.

[9] 李西娟,苗金红.ICU机械通气患者实施半坐卧位的研究进展[J].护理学杂志,2015,30(24):93-95.

[10] 卢玉林,李莉,郭凤丽,等.经口气管插管患者口腔护理频次的研究[J]. 护士进修志,2015,30(1):7-9.

[11] 周红.ICU危重患者预后与早期胃肠营养支持相关性研究[J].齐鲁护理杂志,2015,21(5):6-7.

[12] 张晓春.俯卧位通气病人护理新进展[J].护理研究,2014,28(4B):1281-1282.

[13] 朱秋云.心理护理对ICU重症患者护理质量的影响[J].临床护理研究与实践,2016,1(4):49-50.

[14] 刘丽清,马晓梅.重症急性胰腺炎行CRRT治疗的护理探讨[J].临床医药文献志,2014,1(9):1593-1595.

[15] 李宁霞,沈霞,钟慧琴,等.改进血液透析深静脉置管护理方法对导管感染控制效果的影响[J].中华现代护理杂志,2013,19(28):3509-3510.