虫类药为佐治疗慢性萎缩性胃炎

周丽平

（浦口区中医院消化内科，江苏 南京 211800）

慢性萎缩性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）是消化系统的常见病、多发病，可伴或不伴有肠上皮化生（intestinal metaplasia，IM，简称“肠化”）、异型增生（dsyplasia，Dys）。现代医学认为CAG与幽门螺杆菌感染、胆汁反流、药物刺激、遗传因素等有关。CAG病程较长，与胃癌密切相关，一般演变过程为浅表性胃炎-萎缩性胃炎-肠上皮化生-异型增生-胃癌，临床上中老年患者高发，有证据表明CAG的发生与年龄呈正相关[1]，需注意未病先防，既病防变。CAG临床主要表现为胃脘痞胀，满闷不适，疼痛，嗳气等，《灵枢·邪气脏腑病形》篇曰：“胃病者，腹胀，胃脘当心而痛”，可归属于中医学“痞满”“胃痛”“嘈杂”等病范畴，病因主要有外感邪气、内伤饮食、禀赋不足、情志失和、脏腑功能失调等。病机为脾胃运化失常，气滞、湿（痰）阻、热毒、血瘀等病理产物蓄积，胃体失于濡养，内镜下可见黏膜腺体萎缩、组织增生、黏膜颗粒或结节样改变。本病初期实多虚少，后期以虚为主，临床常表现为本虚标实、虚实夹杂之证变。CAG主要证型有：肝胃气滞证、肝胃郁热证、脾胃虚弱证（脾胃虚寒证）、脾胃湿热证、胃阴不足证、胃络瘀血证[2]。中医中药在改善CAG患者的临床症状、内镜下病理组织学分级等已取得一定的临床疗效。该文发现酌情使用味少量小之虫类药为佐助治疗CAG，即利用虫类药物之偏性，恢复人体之机能，可显著提高临床疗效。现代医学研究亦表明虫类药具有免疫调节、镇静镇痛、抗炎、抗风湿、抗过敏、抗肿瘤等作用。但临床上部分医者考虑虫类药的毒性、刺激性及过敏反应等，对虫类药在CAG的治疗中使用颇少，该文将从以下几点具体论述，为临床上恰当合理使用虫类药治疗CAG提供些许借鉴，正如徐灵胎[3]在《医学源流论》中言：“虽甘草、人参，误用致害，皆毒药之类也”。

1 通络剔邪

虫类药是动物类药的同义词，为血肉有情之物，《神农本草经》中记载60余种动物药，李时珍《本草纲目》中收载动物药460余种，如全蝎、僵蚕、蚯蚓、蜜蜂、斑蝥、鼠妇、龟甲、鳖甲、蛇蜕、牡蛎等，其中乌梢蛇、蕲蛇性温通络走窜，土鳖虫、穿山甲长于破血消癥。临床常用方如大黄虫丸、抵当汤、止痉散、大活络丹、乌龙丸等。

CAG病位主要在胃，与肝脾密切相关，临床上可见痞满之候，以虚实夹杂之症多见。隋巢元方《诸病源候论·诸痞候》曰：“诸痞者，荣卫不和，阴阳隔绝，腑脏痞塞而不宣通，故谓之痞”。明代张景岳在《景岳全书·杂证谟·痞满》亦指出“痞者，痞塞不开之谓；满者，胀满不行之谓”。胃以通为用，对于痞症的治疗，用药宜酌加辛散温通之药，以调和气血，疏通壅塞，消散郁滞，祛邪外出。正如张景岳云：“实痞实满者，可散可消；虚痞虚满者，非大加温补不可”，清代林佩琴《类证治裁》认为“伤寒之痞，从外之内，故宜苦泄；杂病之痞，从内之外，故宜辛散”。腑以通为用，通则不痛，虫类药性味多辛平或甘温，喜攻逐走窜，通经达络，搜剔疏利[4]，可明显改善CAG患者痞满、胃脘部疼痛等不适。

CAG病程较长，缠绵难愈，多因中焦受损，脾胃运化失常，日久入络，本虚标实，甚至癌变。《灵枢·营卫生会》篇云：“中焦受气取汁，变化而赤是谓血”，《灵枢·卫气失常》云曰：“血气之输，输于诸络”，《灵枢·百病始生》说：“温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣”。清代叶天士亦云：“初为气结在经，久则血伤入络，辄仗蠕动之物，松透病根”，提出“久病入络，久痛入络”，治疗上则强调病久者使用虫类药的重要性，认为“久则邪正混处其间，草本不能见效，当虫蚁疏逐，以搜剔络中混处之邪”，唐容川亦在《本草问答》中云：“动物之功利，尤甚于植物，以其动物之本性能行，而且具有攻性”，虫类确为血肉之质，动跃攻冲，深入络道，搜剔疏拔，除络中伏邪。临床上对于CAG的治疗可适当加入温散通络之虫类药，如淡全蝎、蜈蚣、白花蛇、乌梢蛇等，可起到良好的效果。

2 祛湿毒

CAG的发生与幽门螺杆菌感染密切相关，现代医学认为幽门螺杆菌是人为宿主的病原菌。1994年世界卫生组织/国际癌症研究机构将幽门螺杆菌列为“胃癌一级致癌因子”。目前中医学根据幽门螺杆菌感染所引起的病症特点，多将幽门螺杆菌纳入湿热毒邪范畴[5-6]，如吴耀南等[7]将幽门螺杆菌归属于中医湿热之邪，周正华等[8]亦认为幽门螺杆菌为湿阻。湿毒侵入人体，可损伤皮肉、筋骨、五脏六腑，使气血运行不畅，郁久而成痰成瘀，唐容川《血证论》曰：“旧血不去，则新血断然不生”。临床常用祛湿药主要功效包括利水渗湿、芳香化湿，用药如茯苓、车前子、茵陈、佩兰、砂仁等。但湿毒之多邪夹杂痰、瘀，一般的祛湿药难以将湿毒有效拔出，笔者根据临症经验，发现在运用祛湿药的基础上，酌加1～2味虫类药可活血祛瘀、助顽痰温化，《医学衷中参西录》评价蜈蚣曰：“蜈蚣，走窜之力最速，内而脏腑，外而经络，凡气血凝聚之处，皆能开之……”，现代医学有研究表明蜈蚣可抑菌、消炎、抗凝。

3 止痛抗癌

结合临床实践，笔者观察到在CAG的治疗中使用频率较高的虫类药物，如乌梢蛇、僵蚕、穿山甲、鳖甲等，此类药物可明显改善CAG患者胃脘疼痛、胀满不舒等症状及内镜下病理组织学分级等。

乌梢蛇作为药用始载于宋代《开宝本草》，具有祛风除湿、通络、止痉的功效，用于治疗风湿顽痹、麻木拘挛、半身不遂等症[9]。现有文献报道其含有氨基酸、蛋白质和核苷类成分[10-11]，具有镇静、抗惊、镇痛、抗炎作用。

僵蚕，味咸，性平，归肝、肺、胃经，味咸能软坚散结，辛能行，能入络搜邪。现代药理学从僵蚕中发现了多种化学成分，主要有蛋白质[12]、多肽、氨基酸、核苷、挥发油、有机酸和衍生物等，多项试验表明僵蚕可促进微循环[13]、抗癌[14]、抗菌[15]、增强免疫等。

穿山甲性咸微寒，归肝、胃经，可活血、通经、消肿。《本草纲目》曰：“穿山甲，味淡性平，气腥而窜，无微不至，故能宣通脏腑，贯彻经络，透达关窍，凡血凝血聚为病，皆能开之。”穿山甲含有多种氨基酸和微量元素，可镇痛[16]、抗炎[17]、抗癌[18]等，对CAG亦有一定疗效[19]。

鳖甲性甘、咸，微寒，可滋阴、软坚散结，《神农本草经》曰：“主心腹癥瘕坚积，寒热，去痞息肉……”鳖甲中主要含动物胶、角蛋白、碘质、维生素D、磷酸钙、碳酸钙、多种氨基酸等，可抗癌[20]、增强免疫[21]等。

4 峻药缓投

部分虫类药物毒性、刺激性较大，临床上应避免使用或慎用，如蟾酥、斑蝥、麝香、蛇毒等。虫类药物的使用需防攻伐太过伤及人体正气，正如《素问·五常政大论》所述：“大毒治病十去其六，常毒治病十去其七，小毒治病十去其八，无毒治病十去其九……无使过之伤其正也”，临床上应严格控制剂量，超大剂量使用虫类药有可能会引起中毒[22]，如在水煎内服的情况下，全蝎超过30 g，蜈蚣超过15 g，地龙超过60 g，水蛭超过15 g等。对于虫类药物剂型的控制，以丸剂较为安全，叶天士提倡“宿邪宜缓攻”“欲其缓化，则用丸药，取丸以缓之之意”。另外虫类药含有较多的动物异体蛋白质，虽然对机体的补益调整有其特殊作用[23]，但临床上可出现皮肤瘙痒、红疹、头痛、呕吐等过敏反应，一旦出现上述情况应立即停服，及时服用抗过敏药。