中医药治疗原发性肝癌TACE栓塞综合征的研究进展※

彭孟云 朱晓宁 汪 静

（西南医科大学附属中医医院肝胆病科，四川 泸州 646000）

原发性肝癌是世界范围内常见的恶性肿瘤之一，2018年国际癌症研究显示全球每年约有841000例新发的原发性肝癌，发病率占第七位，其中约有782000例患者死亡，死亡率排第三位[1]。而我国作为肝病大国，每年新发肝癌病例占全球总数的一半以上，新增病例和死亡人数均占世界首位，其中约70%～80%的肝癌发现时已处于中晚期，失去外科手术治疗时机，因此肝动脉介入化疗栓塞术 （transarterial chemoembolization，TACE）成为我国中晚期肝癌患者的首选治疗方案，但超过90%的患者经TACE治疗后出现以发热、疼痛、恶心呕吐及肝功能减退等为主要表现的栓塞综合征。

原发性肝癌经TACE治疗后肿瘤局部和癌周正常肝组织缺血坏死，释放致热原入血从而导致发热。肿瘤组织缺血坏死，局部组织炎性水肿，导致肝包膜紧张，进而引起疼痛，瘤体位于肝脏边缘时疼痛较明显。而TACE治疗使用的化疗药物常引起以恶心呕吐为主要表现的胃肠道反应。刘磊等[2]分析120例原发性肝癌TACE术后并发症，发现术后并发症的发病率从高到低分别是发热 (72.5%)、恶心呕吐 (68.33%)、腹痛 (53.33%)、肝功能损害 (44.17%)、骨髓抑制 (7.5%)、肾功能损害 (5%)、穿刺部位出血或血肿 (4.17%)及消化道出血 (0.83%)。章毅[3]分析90例肝癌行TACE治疗患者，发现术后并发症发生率从高到低分别是发热（76.95%）、恶心呕吐（69.54%）、腹痛（56.79%），肾功能损伤、穿刺部分渗血、感染、血栓形成及上消化道出血发生率较低。斯韬等[4]对312例原发性肝癌介入术后患者进行回顾性分析，发现经血管介入栓塞术恶心呕吐的发生率为55.13%，发热发生率为52.56%，严重影响患者的生活质量、延长住院时间和远期生存率。西医常采用非甾体抗炎药、抗生素、止呕药及止痛药等对症治疗，而中医药治疗原发性肝癌不仅可以减轻西医治疗的不良反应，还可以提高临床效果，起到减毒增效的作用，具有广阔的应用前景。

1 辨证分型

中医常将肝癌归属于“癥瘕”“积聚”“黄疸”“臌胀”等范畴。《圣济总录》曰“瘤之为义，留滞而不去也。气血流行不失其常，则形体和平，无或余赘，及郁结壅塞，则乘虚投隙，瘤所以生”。侯凤刚等[5]分析1949—2002年的肝癌中医文献，发现肝癌的常见证型依次为气滞血瘀型、肝郁脾虚型、肝肾阴虚型、肝胆湿热型及肝气郁结型。而化疗药物和栓塞剂被认为是有形之邪，邪毒侵袭机体，壅塞中焦，致肝失疏泄，横逆乘脾，脾失健运，郁而化热，热毒内生，进而出现发热、恶心呕吐、腹痛等症状。斯韬等[4]分析312例原发性肝癌介入术后患者，发现肝癌介入术后肝气郁滞证及湿热证较介入术前明显增加，脾虚证及阴虚证较介入术前明显减少。李永健等[6]分析400例肝癌患者中医证候，发现介入术后阴虚、湿热、湿阻和热毒证型明显增多，其中以湿、热为特点。冯明辉等[7]认为肝癌TACE治疗后栓塞综合征多属气阴两虚、痰瘀互结之候，可兼有夹湿、夹热、夹瘀之象。曾普华等[8]通过中医证型的研究认为肝癌介入后病机突出了“湿热内蕴”的特点。

2 中医药内治TACE栓塞综合征

《医宗必读·积聚》曰“积之成也，正气不足而后邪气居之。”全国名老中医孙同郊教授认为正气亏虚是肝癌发生发展的根本，癌毒内生是肝癌发生发展的关键，而TACE治疗属药石攻伐，易损伤脾胃，致热毒内蕴加重，故治疗应当以清热解毒为主。陈学武等[9]研究结果显示龙胆泻肝汤能显著降低原发性肝癌TACE术后栓塞后综合征严重程度，肝功能水平及甲胎蛋白水平均较单纯西药治疗组明显降低，中医证候积分明显降低，临床疗效显著。钱朱萍等[10]按照“热者寒之”治则自拟清热解毒方防治中晚期原发性肝癌TACE栓塞综合征，结果显示清热解毒方能显著降低AST、ALT、TBIL水平，缓解TACE治疗后发热及肝区疼痛症状，改善患者生存质量。李瑾等[11]采用新癀片治疗原发性肝癌TACE治疗后腹痛患者，发现新癀片对TACE后Ⅰ、Ⅱ级疼痛疗效显著。喻晖及吴岩等[12-13]均采用白虎汤治疗原发性肝癌TACE治疗后发热症状，结果显示白虎汤能提高患者的免疫保护功能，抑制术后患者血清CRP水平升高，显著改善患者发热症状。陈文真等[14]根据肝癌栓塞术后综合征脾虚兼瘀热挟湿的病机，以健脾利湿、化瘀解毒为治法自拟肝乐方，结果显示肝乐方可抑制TACE治疗后白介素-6（IL-6）的产生及肝脏局部炎症反应，从而缓解肝区疼痛、发热等症状，减轻肝细胞的损伤，防治肝癌栓塞术后综合征。唐秋媛等[15]自拟癌痛消方联合TACE治疗中晚期肝癌患者，结果显示癌痛消方联合TACE治疗能显著改善患者肝功能、凝血功能及免疫功能，缓解腹痛、发热、恶心等术后不良反应，从而改善患者生活质量。鉴于肝动脉介入化疗栓塞术主要用于中晚期原发性肝癌的治疗，此时机体癌毒浸淫，正气日益亏虚，强调整体调治、扶正祛邪的治疗理念，正如《医宗必读·积聚》提出“初中末之三法不可不讲也。初者，病邪初起，正气尚强……末者，病魔经久，受病渐久，邪气侵凌，正气消残，则任受补”，强调扶正治疗的重要性。李金昌等[16]采用参苓白术散合平胃散治疗中晚期原发性肝癌患者栓塞术后综合征，研究结果显示参苓白术散合平胃散在止痛、减轻恶心呕吐程度及发热程度方面均有较好疗效。张红等[17]研究结果显示柴芍六君子加味可减轻TACE术后发热、恶心呕吐及腹痛的严重程度，改善TACE治疗后引起的肝功能损伤。吴峰[18]采用补中益气汤治疗原发性肝癌TACE术后综合征，结果显示补中益气汤可改善患者肝功能，提高机体对化疗的耐受性，降低化疗栓塞后的毒副作用，增强机体免疫力，提高临床疗效，延长生存期。

3 中医药外治TACE栓塞综合征

《医学源流论》曰“使药性从皮肤入腠理，通经贯络，较之服药尤有力，此致妙之法也”。中医外治法包含药膏外敷、穴位敷贴、针灸等，将药物直接作用于相应部位或穴位，通过皮肤和黏膜表面吸收，避免了内服药物造成的胃肠道反应及其他毒副作用，药效直达病所，具有不良反应少，起效快，维持时间长等特点。林宜圣等[19]采用双柏油膏治疗肝癌TACE术后肝区疼痛患者，结果显示双柏油治疗组与西药止痛组疗效相近，但双柏油治疗组完全缓解率和明显缓解率略高于对照组。郝淑芳等[20]研究结果显示四黄水蜜外敷联合三阶梯止痛疗效高于单纯的三阶梯止痛，且不良反应发生率明显降低。隆晓江等[21]采用王不留行籽耳穴贴敷治疗肝癌介入术后出现的顽固性呃逆，可以持久抑制膈肌兴奋，达到止呃镇逆的效果，总有效率高达85.71%。莫春梅等[22]选用全国名老中医荣远明教授的验方敷和备化方联合雷火灸治疗原发性肝癌介入术后综合征，发现敷和备化方联合雷火灸疗法能有效改善患者发热、恶心呕吐、腹胀、黄疸及胁痛等症状，降低AST、ALT、ALP、AFP及VEGF水平，具有提高机体对化疗的耐受性，降低化疗栓塞后的毒副作用，抑制肿瘤新生血管形成的作用。

4 小结

肝动脉介入化疗栓塞术具有安全性高、可重复性高、疗效明显等优点，是中晚期原发性肝癌的主要治疗方式，对于抑制肿瘤生长、提高患者远期生存率疗效显著，但介入治疗后的栓塞综合征严重影响患者的生活质量及治疗信心。中医药基于“扶正祛邪”治则采用中药口服、穴位敷贴、针灸等多种方式治疗原发性肝癌介入术后栓塞综合征，具有减毒增效的重要作用。但是目前中医药治疗原发性肝癌介入术后栓塞综合征的高质量研究较少，相关作用机制亦不明确，缺乏统一的诊疗方案或指南，不利于中医药治疗原发性肝癌介入术后栓塞综合征的推广应用。在今后的研究中，可加强大样本、多中心、双盲的临床随机对照研究，加强相关作用机制的研究，形成统一规范的诊疗方案或指南，为中医药治疗原发性肝癌介入术后栓塞综合征提供科学的理论基础，促进其推广应用。