吴清明教授从肝论治顽固性失眠的临床经验

权国昌 刘 恋 刘惠君 尹程琳 吴清明*

（1 湖南中医药大学研究生院，湖南 长沙 410208；2 湖南中医药大学第二附属医院脑病科，湖南 长沙 410005）

顽固性失眠（慢性失眠），是指患者尽管有合适的睡眠机会和睡眠环境，但依旧出现至少3个月且每周不少于3次的频繁而持续的入睡困难和（或）睡眠维持困难，同时伴有日间功能损害的一种重症睡眠障碍[1]。本病往往病因复杂，病程迁延，难以速愈，严重影响了患者的身心健康及生活质量，并增加了如交通事故等的意外风险。目前，在本病的治疗上，现代医学主要以传统镇静安眠药治疗为主，但长期服用此类药物所带来的成瘾性、白天嗜睡等不良反应，也同样成为了一种负担及社会医疗问题；而祖国传统医学，因其疗效确切、毒副作用小及治疗方法丰富等特点，已受到了越来越多人的关注。

导师吴清明教授，系湖南中医药大学第二附属医院针灸推拿康复科、脑病科主任，国家优秀中医临床人才，全国第六批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医临床、教学及科研工作已30余载，临床上擅于运用中药、针灸治疗脑病，尤其是对顽固性失眠的治疗颇有见解。笔者有幸跟师侍诊，深感其治疗顽固性失眠的临床疗效显著，经整理总结，现将导师吴清明教授治疗顽固性失眠的经验简单介绍如下。

1 病因病机

失眠，又称“不寐”。中医学认为，本病的病机总属营卫不和，阴阳失交。《灵枢·口问》曰：“阳气尽，阴气盛，则目暝；阴气尽，而阳气盛，则寤矣。”说明人体阴阳之气的消长变化，产生了睡眠与觉醒的不同生理活动。阴主静，阳主动；阳气衰，阴气盛，则发生睡眠；阳气盛，阴气衰，则产生觉醒。《灵枢·大惑论》又曰：“夫卫气者，昼日常行于阳，夜行于阴，故阳气尽则卧，阴气尽则寤。”营气荣养于内，属阴；卫气温护于外，属阳。白天人体阳气充盛，人寤而活动；夜间自然界的阴气渐盛，营气运营于脉内，卫气入于里，与营气阴阳相会，人卧而睡眠休息。因此，人体的睡眠和觉醒，是营卫之气正常循行所决定的。睡眠为阴，觉醒为阳，只有阴阳相互依存，相互协调，人体才能拥有正常的睡眠节律。若人体营卫之气循行失常，卫气不得入于阴，阴阳失交，或因阴虚不能敛阳，或由阳盛不能入于阴，则神魂妄行而不寐[2]。

至于顽固性失眠，导师吴清明教授根据多年来的临证经验认为，精神心理因素目前已成为引起顽固性失眠久治不愈的重要原因。近年来，随着当下社会生活节奏的日益加快、竞争的激烈、人际关系的紧张，人们的心理负担也随之加重，在这种情况下，人们不免心生焦虑烦躁等不良情绪，若这种长时间不良情绪的刺激得不到有效的宣泄，就会引起人体脏腑气血阴阳的变化，进而引起顽固性失眠[3]。本病初起多因烦躁恼怒不得解，肝失疏泄，肝郁气滞，日久气机失调，气血津液运行障碍而成肝郁血瘀及肝郁痰扰之证，更有甚者肝郁化热化火，伤及阴血，而见心肝血虚之证，阴虚阳无所制，阳不交于阴，心肝火旺，病情虚实夹杂，不寐顽疾由此而生。正如《症因脉治·内伤不得卧》云：“肝火不得卧之因，或因恼怒伤肝，肝气郁滞；或尽力谋虑，肝血所伤。肝藏血，阳火扰动血室，则夜不宁矣。”[4]因此，郁怒伤肝，肝气郁结，气血阴阳失和是顽固性失眠的病机关键。其病理性质当责之虚实两端，实为痰、瘀、火、热为患，上扰神魂，神魂不宁，则生不寐顽疾，虚为心肝血虚，神魂失其所养而不寐。

2 从肝论治顽固性失眠的辨证用药经验

2.1 疏肝理气 化痰祛瘀 肝主疏泄而畅达气机，若肝气失疏，气机不畅，日久则气血津液运行障碍，或气滞血瘀，或津停为痰，痰瘀为患进而影响睡眠。因此，顽固性失眠的治疗，当疏肝不忘祛邪，邪去神安则可寐矣。

2.1.1 肝郁血瘀型 顽固性失眠患者，初则多因情志抑郁伤肝而起，肝之疏泄，气机郁结，则气血运行不畅。因气为血之帅，气行则血行，气滞则血行不畅，故日久必致气滞血瘀，瘀血内停，血气不和，神魂失养而不寐，故可见烦扰不寐，伴头痛、胸胁痛，妇女经行不畅，面色晦暗，夜不成寐。舌多暗紫，舌下脉络屈曲，脉弦细而涩。遵《内经》“疏其血气，另其条达”，导师多以血府逐瘀汤合百合安神汤以疏肝解郁、活血安神。是方以桃红四物汤以活血化瘀为君，四逆散疏肝理气为臣；枳壳、桔梗一升一降，调畅气机，牛膝导血下行，更以百合50 g，酸枣仁30 g，夜交藤30 g，琥珀6 g以安神，使得气血调和，肝气调达，瘀去郁散，神魂自安。正如王清任《医林改错》所云：“夜不能睡，用养血安神药治之不效者，此方若神。”

2.1.2 肝（胆）郁痰扰型 若郁怒伤肝，肝失疏泄之职，气机郁滞，气不行水，则津液停聚为痰湿，痰湿郁久化热，上扰心神则不寐；另肝胆互为表里，胆主少阳春升之气，内寄相火，胆气冲和，则能上养心火，神魂安而能寐。胆主决断，为清净之府，若谋事当断不断，迟疑不决，思虑太过，则胆气失于升发，少阳枢机不利，胆气可郁而化火，炼液为痰，痰火扰心则失眠。症见：心烦不寐，头晕，胸闷，恶心欲呕，口苦咽干，舌红、苔黄腻，脉滑数。导师多以小柴胡汤合温胆汤加味以疏利肝胆，化痰解郁。

2.2 疏肝养血 滋阴清热 肝主藏血而舍魂，肝郁日久，化热化火，上扰心神，则心烦而不寐；火热为甚，阴血暗耗，血虚则魂无所附而不得卧。清·唐容川《血证论》言：“肝病不寐者，肝藏魂，人寤则魂游于目，寐则魂返于肝。若阳浮于外，魂不入于肝，则不寐，其证并不烦躁，清睡而不得寐，宜敛其阳魂，使入于肝。”

2.2.1 肝郁化火型 肝为刚脏，主升主动，易动不易静，或因情志抑郁不得解，初则肝郁气滞，日久气郁化热化火，或大怒伤肝，肝气亢逆而发肝火，肝火冲扰神魂，魂不安而不寐。症见：失眠，烦躁易怒，目赤口苦，口渴喜饮，胁肋痛，耳鸣、咽痛，小便黄赤，大便秘结，舌边尖红、苔黄或干腻，脉弦数。导师多以柴桂龙牧汤合百合地黄汤加减，以疏解少阳气机，滋阴清热安神[5]。

2.2.2 肝郁血虚型 肝主藏血而舍魂，喜条达而恶抑郁，情志不畅，肝木失于条达，横克脾土，脾胃受损，气血生化乏源，则成肝郁血虚（脾虚）之证；若肝郁日久，火热日盛，阴血暗耗，则成肝郁血虚有热之证。症见：入睡困难，头晕目涩，心烦意乱，颊赤口干，纳差，大便可不成形，舌红、苔薄黄，脉弦虚数。导师多以丹栀逍遥散加减以疏肝清热，养血安神。若肝血亏虚有热，虚烦不寐，症见虚烦失眠，心悸不安，头晕目眩，咽干口燥，舌红，脉弦细者，导师则多以柴桂龙牧汤合酸枣仁汤加减疏肝清热除烦，养血安神。

3 验案举偶

刘某，男，43岁，2017年5月13日初诊。主诉：失眠10年，加重1月。患者于10年前因工作压力大而出现入睡困难，每晚只睡4～5 h，期间曾多次在外院服用中药治疗（具体用药不详）未见明显改善，近1月来，患者入睡困难加剧，每晚只睡1～2 h，甚则通宵不寐，为求诊治，遂来我科就诊，刻下症见：入睡困难，甚则通宵难以入睡，伴有白天神疲，稍头昏，心烦不安，平素性急易怒，食纳可，口干口苦，大便偏干，小便黄。舌暗红、苔黄，脉弦细。诊断：顽固性失眠。辨证：肝郁血虚有热。处方：小柴胡汤合百合地黄汤、酸枣仁汤加减，药物组成：柴胡10 g，法半夏10 g，黄芩10 g，党参15 g，百合50 g，生地黄10 g，郁金10 g，酸枣仁30 g，川芎10 g，知母10 g，茯苓10 g，白芍30 g，琥珀6 g，甘草6 g，7剂，水煎服，日1剂，午休及晚睡前服。

2017年5月21日2诊。服上方后睡眠有所改善，仍入睡困难，每晚可睡四五个小时，白天疲倦有所改善，无头昏，食纳可，口干口苦较前减轻，大便可，小便黄。舌黯、苔薄黄，脉弦细。处方：柴胡10 g，法半夏10 g，黄芩6 g，党参15 g，百合50 g，生地黄10 g，酸枣仁30 g，川芎10 g，白芍30 g，桂枝6 g，生龙骨15 g，生牡蛎15 g，夜交藤15 g，甘草6 g，7剂，水煎服，日1剂，午休及晚睡前服。服药后入睡困难明显好转，守方继进7付而愈。并嘱其日后正确面对压力，从容平和地对待工作及生活，注意劳逸结合，养成良好的睡眠习惯。

按：本例患者因工作压力过大，心生焦虑抑郁，久不得解，影响肝之疏泄，肝郁气滞，气郁日久则化热化火，上扰神魂，神魂不安故而不寐，加之患者长期失眠久治不愈，心理负担沉重，加剧了情志变化，使得肝郁化火愈加突出，火热为甚，阴血暗耗，血虚魂无所附，故生不寐顽疾。初诊时考虑患者肝郁血虚有热，故方选小柴胡汤合百合地黄汤、酸枣仁汤加减以和解少阳气机，滋阴清热，养血安神。药证相合，故二诊时夜寐略安，然已伤之血不能速复，故原方减黄芩用量为6 g，加桂枝6 g合白芍以调和营卫，并加生龙骨、生牡蛎各15 g以使上浮之火得以速潜以镇静安神，另改琥珀为夜交藤15g以调和阴阳，安神。在中药内服治疗的同时，施以心理疏导，让患者正确认识睡眠，释放压力，以减轻情志对睡眠的进一步影响。

4 总结

顽固性失眠是临床上常见的一种重症睡眠障碍，也是最为常见的一种心理生理疾病。近年来，随着社会的飞速发展，人们所面临的生存压力变得空前巨大。面对日益紧张的人际关系、激烈的竞争，精神心理因素目前已成为顽固性失眠诊疗中最突出的影响因素。当下社会，由于人们的心理负担普遍过重，因此不免心生焦虑烦躁或不满情绪，这种长时间不良情绪刺激日久不解，就会出现人体脏腑气血阴阳失和，阳不交于阴，从而会引起失眠顽疾。肝主疏泄而调节人体的气机与情志，本病初起每以情志变化为主因，后期多因失眠久治不效，过分关注、担忧睡眠质量而心生焦虑烦躁，由此而成恶性循环加剧了情志逆乱及脏腑气血失和，使得失眠愈加顽固。因此，导师吴清明教授临证时多从“情志致病”出发，抓住顽固性失眠“肝郁”的本质，以“疏肝解郁”为先，并根据本病后期多瘀、多痰、多火（热）、多虚的不同特点，分别治以活血化瘀、祛湿化痰、清肝泻火、滋阴清热、疏肝健脾养血，以使邪去神安，阳气交于阴而能寐矣；此外，在运用中医中药治疗失眠的同时，根据《内经》“法于阴阳，和于术数……恬淡虚无，真气存之，精神内守，病安从来”之旨，导师在临证时注重对患者的规律作息的指导及心理上的疏导，以使患者心情舒畅，打破因情志因素形成的顽固性失眠迁延难愈的恶性循环。