中医住院医师规范化培训中ICU科的实践与探索※

郭 楠 刘丽杰 孔令博 聂里红 王 玫 张永涛 田鲜美 贾红荣 孙丽丽

（1 北京中医药大学东直门医院ICU，北京 100700；2 北京中医药大学东直门医院西医内科教研室，北京 100700；3 北京中医药大学东直门医院护理部，北京 100700）

住院医师规范化培训是医学毕业生完成学校教育之后，在经过认定的培训基地以住院医师身份接受的、以提高临床能力为主的系统、规范化培训，是医学生毕业后医学教育的重要组成部分[1]。中医住院医师规范化培训是培养中医临床医师的重要方法和环节，是进行中医医院临床队伍建设的基础[2]。我院作为北京市中医住院医师规范化培训基地，承担了重要的规培工作，院内各级领导及相关科室均非常重视规培医师基础知识的巩固和临床实践能力的培养，除大内科、外科、妇科、儿科等科室外，还非常重视规培学员对常见急危重症的及时识别与正确处置的培养，我们认为掌握常见急危重症的处理技能是临床医师必须的基本能力，对保证患者安全至关重要。《北京市中医住院医师规范化标准（试行）》中也明确要求，要通过规范化培训使中医住院医师能独立承担临床常见病、多发病及某些疑难危重病症的诊疗工作[3]。重症医学科（ICU）集中了全院的危重患者，针对这些患者的监护治疗措施也主要在ICU集中实施[4]，因此，是培训住院医师处置危重病能力的重要科室。通过ICU培训，可以使中医规培学员进一步了解重症医学的基本理论、基本技能，建立重症医学临床思辨能力，培养综合分析、准确判断、果断执行的能力[5]。

我院ICU科自2012年开展中医住院医师规范化培训工作以来，结合规范化培训要求和以往教学经验，不断改革创新，形成了一套相对完备、行之有效的培训体系。现将我们的工作介绍如下。

1 突出 “一” 个特色

急危重症救治中注意发挥中医药特色优势。我院ICU科自成立以来，在姜良铎、刘清泉等名老中医专家的带领指导下，一直坚持中医药在急危重症患者救治过程中的运用研究，形成有鲜明特色的中医急危重症救治方案。我们的研究发现，中医药在一些急危重症救治中具有不可替代的良好作用，尤其在救治耐药菌感染、胃肠功能障碍、肾功能衰竭患者中收效明显，脓毒症的中医治疗更加体现出我科的中医特色优势。

为加强规培学员的中医理念，培训中我们坚持：（1）名老中医定期教学查房制度，通过名老中医的查房教学，培养规培学员正确的临床中医思维，要求规培学员在每次查房后整理名老中医诊治思路，书写跟师查房体会；（2）要求规培学员对所管病人每日辨证，病情变化实时辨证，一日一总结，尤其对病情变化快的患者，督促他们用心体会危重症患者的辨病辨证特点，加深认识；（3）每周开展一次具有科室特点的中医讲座，介绍科室特色，重点介绍中医在脓毒症、耐药菌、危重症患者胃肠营养等方面的学术讲座；（4）利用我科保留的经典病案，每两周举办一次以规培学员参加为主的中医病案大讨论，激（启）发规培学员运用中医思维方法诊治急危重症的热情。

2 把握 “两”个重点

把握ICU病人“急”和“重”两个重点，培养中医规培学员处理急危重症的思维模式。“急”指ICU的病人病情变化迅速、凶险，要求具有随时迅速判断病情的能力；“重”指ICU病人病情危重、复杂，经常涉及多系统、多学科，要求具有高水平的综合判断能力，从千丝万缕中抓住诊治线索。为培养规培学员对危重症及病情的识别能力，迅速把握急危重症的诊治要点，我科针对临床常见急危重症、结合中医住院医师规培大纲要求，编写了《常见急危重症诊治要点》手册，放置于医生办公室，供规培学员随时学习查阅，要求规培学员在我科轮转的两周内学习完毕，为强化学员掌握学习内容，我们在出科考试中针对《常见急危重症诊治要点》进行考核。

为使学习更加生动，我科还定期专人搜集科内典型病例，建立了ICU病案库。针对病案库中的资料，每周对规培学员进行一次病例讨论。为增强讨论效果，我们在病例讨论前一周将相关病案资料发放给规培学员，要求他们事先查找资料对病例先行进行诊治分析。科内病例大讨论时，我们采取以规培学员发言为主的办法，教师针对学员发言进行指导，引导规培学员一步步深入思考，培养他们的独立分析和判断能力。

3 培养 “三”种能力

与特殊病人医患沟通能力，辅助检查运用与判读能力，常用急救设备使用与急诊操作能力。

3.1 与特殊病人医患沟通能力 随着社会的持续进步，患者的自我意识、法律意识不断增强，对于医疗服务的要求越来越高，医患关系日益紧张。医师与患者及患者家属的良好沟通能力是施展医疗手段、避免医疗纠纷、保证医疗安全、医师自我保护的重要且应必备的能力[2]。重症医学科收治的患者病情危重，涉及多个系统，累及器官多，病情复杂。而为避免院内感染、方便救治和患者休息，家属往往不能陪护患者，医患沟通成为家属了解病情的重要途径。及时有效的沟通不但能够帮助患者家属了解患者病情，同时也可了解患者家属的心理状态、家庭关系，从而最大限度地保证患者治疗的进行，减少医疗纠纷的发生[4]。为培养规培学员的沟通能力，我院在学员入科前进行了医患沟通课程培训，我们科内也对规培学员进行针对ICU患者的医患关系沟通培训。在临床工作中，要求规培学员参加上级医师与患者家属的沟通谈话，亲身体验沟通方法，了解沟通技巧。之后，师生之间探讨此次医患沟通的特点，总结沟通经验。对相对简单的沟通问题，放手交规培学员进行，教师旁听补充，锻炼他们的医患沟通能力。出科前，通过教师模拟病人家属，对规培医师医患沟通能力进行考核。

3.2 辅助检查运用与判读能力 ICU患者病情变化快，及时有针对性地选择辅助检查和对辅助检查结果的正确判读，对判断病情、制定治疗方案至关重要，掌握并正确分析运用生命体征监测、呼吸监测（包括血气分析），以及循环监测（如血流动力学监测）等，可及早发现、处理患者的各种危机情况，挽救患者生命。对室颤、急性心肌梗死、室性心动过速、频发室早等突发心电图的及时识别，对高钾血症、DIC的检测指标等的正确判断，对急危重症的评估都具有重要意义。因此，我们要求规培学员上班期间对科内所有病人的辅助检查结果要进行及时分析，教师对学员分析结果进行评价、指导。为使规培学员掌握常见急危重症检查的使用和结果判读，我科和西医内科教研室联合建立了辅助检查判读病案库，并对规培学员教学相关内容出科考试。

3.3 急救设备使用及急诊操作能力 ICU是除急诊外，应用急救设备、急诊操作技术最为集中的科室。ICU相对封闭和完善的急救环境，也有利于规培学员进行相应的操作培训。为使学员尽快掌握相关急救设备和急诊操作，我们在学员入科时对他们进行集中培训，重点讲解常用ICU仪器设备使用，如监护仪、呼吸机、心电图机、超声机、输液泵、微量泵、床旁血滤机等的使用，要求学员掌握常用急救设备使用的适应症、禁忌症，熟悉呼吸机模式选择及参数调整等，并掌握胸腔穿刺、腹腔穿刺、气管插管等技术。对这些操作技术，要求学员先通过模拟实训考试后才可跟随老师实际操作，提高学员动手能力。

总之，随着医学的发展进步，对医生的要求也在逐步提高，现代的中医师不再仅仅靠“望闻问切”来诊断疾病，尤其像ICU这种病情复杂的病人，培养具有全面胜任能力的中医师是中医住院医师规范化培训的目标。东直门医院ICU也一直在进行这方面的积极探索，通过对规培学员的随机调查，发现大部分学员对我科目前的规培体系是认可的。通过ICU规培，学员在危重症的识别和诊治方面能力得到明显提高，为其规培后的临床工作打下了基础。但由于规培学员在ICU轮转时间短以及病房病种的限制等，现实培训的效果与目标仍存在一定差距，今后，我们将根据规培和临床的需求，不断对增加规培内容，梳理流程，完善ICU规培体系，制定能体现ICU特色的规培中医规培手册，提高学员处置疑难危重病证的能力。