1例主动脉夹层患者因并发急性左心衰再入院的护理

陈明菊

DeBakey I型主动脉夹层由于累及升主动脉，严重时累及主动脉主动脉瓣导致主动脉瓣关闭不全，从而造成急性左心衰等并发症。在及时准确的诊断、有效的治疗的同时，细致到位的系统化的护理工作可提高患者的生存率[1-2]。本文将我院心胸外科收治的一例主动脉夹层因并发急性左心功能衰竭再入院的患者的护理工作报告如下。

1 病史简介

女性患者，69岁，53 kg，因“胸背部撕裂样疼痛5+天”入院于2017年9月28日首次就诊，CTA示主动脉夹层DeBakey I型，心脏彩超示合并主动脉瓣中度返流，LVEF 73%。因经济问题未行手术治疗，给予持续镇痛、控制血压等治疗于10月16日出院后坚持服用降压及控制心室率药物，病情平稳。11月18日通过绿色通道再次入院，病史陈述为2+天前开始出现气紧、胸闷，5小时前出现呼吸困难、端坐呼吸、大汗淋漓、咳粉红色泡沫痰，烦躁不安，胸背部疼痛感不明显，入院时心率122次/分，呼吸35次/分，血压173/82 mmHg，双下肺满布湿罗音，双下肢中度水肿，胸腔彩超探及深度左侧7.8 cm、右侧3.8 cm积液，血D二聚体5.78 mg/L；血肌钙蛋白0.04 ng/ml，NT-Pro BNP 2 787.9 pg/ml；急诊心电图示窦性心动过速，血气分析pH 7.253，二氧化碳分压48.8 mmHg，氧分压59 mmHg。紧急给予端坐位面罩吸氧，吗啡镇静，强心利尿扩血管等治疗，病情稳定后引流胸腔积液，住院14天后病情平稳，心衰症状消失，NT-Pro BNP 104.4 pg/ml，出院休养。

2 临床护理

2.1 急性左心衰的观察与护理

该患者入院时表现为典型左心衰症状体征，即呼吸困难，强迫端坐呼吸，呼吸频率达 30～40次/min，大汗，频繁咳嗽，咳粉红色泡沫样痰，伴有胸部疼痛，听诊双肺可闻及湿啰音及哮鸣音。经医生确诊后，立即遵医嘱给予以下护理措施及快速准确合理用药。

2.1.1 吸氧 给予面罩高流量（4～6 L/min）吸氧，同时在湿化瓶中加入20%乙醇，降低肺内泡沫表面的张力，减少泡沫产生，从而改善通气，提高氧饱和度[3]，病情平稳后改为鼻导管2～4 L/min吸氧。

2.1.2 体位 采取端坐位或半坐卧位，必要时低垂下肢，以减少回心血量，减轻心脏前负荷，减轻肺部淤血。

2.1.3 镇静 给予吗啡5 mg肌肉注射，镇静，缓解恐惧情绪[4-5]。用药后密切观察患者血压变化的同时应关注呼吸变化，做好气管插管准备。

2.1.4 强心 该患者血肌钙蛋白0.04 ng/ml，心电图上未见心肌梗死征象，上次入院心脏彩超未见肥厚梗阻心脏疾病，遂遵医嘱给予5%葡萄糖20 ml+西地兰0.4 mg静脉注射，10 min注射完毕，以多留出一名护士参与其他抢救护理工作。在心电监护下给药，如有不适，立即停止注药，并告知医生。

2.1.5 利尿 呋塞米20 mg静脉注射，可复用。使用该药物后密切观察并记录患者尿量，必要时安置尿管，记录小时尿量。

2.1.6 扩张外周血管 本例患者入院时血压血压173/82 mmHg，心脏后负荷重，硝普钠可同时扩张小动脉和静脉，减轻心脏前、后负荷，改善心功能为首选。本例患者53 kg，用5%葡萄糖50 ml+硝普钠50 mg，先按2 ml/h速度泵入10 min后，血压无明显下降，升至5 ml/h，7 min后血压下降至116/78 mmHg，降至3 ml/h维持泵入，血压控制在理想范围。

经上述治疗护理措施1小时后，该患者呼吸困难、大汗症状明显减退，血压下降至112/72 mmHg，双肺湿罗音明显减轻。本病例经药物治疗和精心护理后，患者病情平稳，未发生心源性休克或猝死。

2.2 主动脉夹层的护理

本例患者再入院虽未以主动脉夹层的症状体征为主要表现，但合并DeBakey I型夹层客观存在，此次急性左心衰发作与此有密切的关系，故主动脉夹层的专科护理同样重要。

2.2.1 血压的观察与护理 在急性左心衰发作期用硝普钠控制血压后，使用避光注射器持续微量泵入维持血压控制100～120/60～70 mmHg[6-7]，根据血压变化来调节降压静脉泵的速度。硝普钠持续泵入3日后，过渡为口服降压药物硝苯地平控释片30 mg，每日两次，缬沙坦80 mg，每日一次，血压维持在理想范围至出院。

2.2.2 心率的观察与护理 本病例使用琥珀酸美托洛尔47.5 mg，每日两次口服，来降低心率，密切观察患者心率的变化，使心率保持在60～80次/min[6，8]，根据心率来调节口服药，出院时调整为23.75 mg，每日两次。此药也有降血压的作用，因此要综合调整扩血管药物，防止低血压的发生。

2.2.3 疼痛的观察与护理 本病例给予生理盐水50 ml+地佐辛10 mg以3～5 ml/h微量泵入缓解疼痛，观察该药可能带来的副反应对症治疗。疼痛可引起患者的焦虑、恐惧、抑郁等，在护理过程中医护人员应经常关心、鼓励患者，与其多沟通，并指导家属多陪伴患者，给予心理支持。

2.3 胸腔引流管的护理

本例患者入院次日，医生选择在B超引导下安置双腔中心静脉导管作为胸腔引流管持续引流，可减轻患者的疼痛感，提高患者的舒适度。护理上需控制引流速度及日引流量，该患者在安置引流管后3小时再次发生频繁咳嗽、咳粉红色泡沫痰，双下肺满布湿罗音及哮鸣音，此时引流600 ml，考虑引流速度过快诱发再次左心衰肺水肿，立即夹闭引流管，给予高浓度吸氧，遵医嘱给予呋塞米20 mg、5%葡萄糖+西地兰0.2 mg静脉注射30 min后症状体征缓解。每日用生理盐水10 ml冲洗两次，保持引流管通畅，严格无菌操作。观察引流管周围皮肤是否有红肿、渗液，固定线是否脱落以及引流管刻度是否有变化。

2.4 一般专科护理

将患者安置在监护室，予心电监护以观察血压、心率、呼吸、血氧饱和度的变化并记录。嘱患者绝对卧床休息，包括床上洗漱、进食、翻身、大小便，定时协助患翻身，防止压疮，双下肢气压按摩并活动膝、踝关节，防止深静脉血栓形成。饮食以清淡易消化为宜，少食多餐，保持大便通畅，忌用力排便，必要时给予口服乳果糖软化大便，大便干结时可给予开塞露。睡前可给予艾司唑仑片1片口服促进睡眠。

3 出院指导

未经外科手术治疗的主动脉夹层是一种终身疾病，出院后的自我管理与在院治疗同样重要，因此需要一份系统的出院指导。针对此患者，我们个体化制定了如下指导计划。建议患者及早行外科手术或介入手术治疗主动脉夹层病。嘱患者长期坚持规律服药控制血压、心率，不能擅自调整药物用量。告知其血压心率的理想范围，教会患者自数脉搏、自测血压，如有异常及时复诊以调整用药。严格控制活动量，以不疲劳为宜。不可饮食过饱或暴饮暴食，保持大便通畅。家属戒烟，注意天气变化，避免受凉受热，更要避免呼吸道感染。规律作息，保持心情愉悦，家属不可诱发患者情绪波动，可听一些节奏缓慢，旋律优美的音乐缓解压力。指导患者每个月复诊1次，有特殊情况的及时就诊。

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