阶梯顺序法处理输尿管软镜手术中阴茎勃起的临床研究

周守军，卢建林，胡秦，蔡淳杰，张锦

（苏州科技城医院∕南京医科大学附属苏州医院，江苏 苏州 215153）

0 引言

输尿管镜手术适用于上尿路结石处理以及上尿路病变检查，国外对输尿管软镜手术的麻醉方法报导以静吸复合全身麻醉为主[1]，也有研究表明间歇通气呼吸暂停麻醉法应用于避免麻醉引起的肾脏移动具有可行性[2]，因此为减少呼吸对手术操作的影响，一般输尿管软镜手术首选全身麻醉。随着输尿管软镜在临床的普及，静吸复合麻醉诱导后发生阴茎勃起的现象时有发生。尽管其发生率较低，据报道约为2.4%[3]。但阴茎勃起会使内镜置入受阻，充血易造成术中出血量增加，从而导致手术视野模糊。国内较少有文献报道输尿管软镜术中阴茎持续勃起的处理方法，目前尚无统一标准。2014年1月至2017年10月我院共收治11例全身麻醉下行输尿管软镜手术术中出现阴茎勃起者，采用局部冷敷、阴茎背神经阻滞等处理，效果显著。现对11患者的临床资料进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2014年1月至2017年10月我院共收治11例全身麻醉下行输尿管软镜手术术中出现阴茎勃起者，年龄21-46岁，平均（33.6±9.5）岁；体重（70±12）kg，11例均行输尿管软镜下钬激光碎石术，9例为肾结石，2例为输尿管上段结石，均为单侧手术。所有患者均符合下列条件：①择期手术全身麻醉。②勃起均发生在气管插管成功后，在消毒铺巾时、留置输尿管软镜鞘时、或手术操作中发生阴茎勃起，5 min 内未自行疲软而影响手术操作。③勃起状态根据Porst分级法判定，完全没有反应为0级；轻微勃起为1级；不完全勃起为2级；完全勃起为3级。④美国麻醉医师协会分级Ⅰ-Ⅱ级。

其中5例患者于消毒铺巾时发生阴茎勃起，均为持续性3级硬度勃起。4例患者勃起发生于留置输尿管软镜鞘时，置鞘过程中患者阴茎逐渐勃起，被迫中止操作。2例发生于手术中，患者勃起硬度持续增加至3级硬度，严重影响输尿管操作。

1.2 方法

11例持续勃起患者均予以冰袋冷敷阴茎根部、会阴部15-20 min。无应答者予以2%利多卡因（国药准字H20065325，生产单位：邯郸康业制药有限公司）5 mL＋1%布比卡因（国药准字H20056442，生产单位：上海朝晖药业有限公司）5 mL行阴茎背神经阻滞，7号针头穿刺，在阴茎根部中线两侧从皮下逐层推入麻醉药，阴茎背神经阻滞后仍持续勃起者，全身麻醉监测下，静脉泵注小剂量右美托咪定0.5 μg/(kg.h)，10 min 静脉泵入后，维持剂量为0.2 μg/(kg·h)至阴茎疲软，严密监测血压、脉搏、呼吸等生命体征。

2 结果

冷敷后，11患者中3例（27.27%）患者阴茎变软(Prost分级3级-0级)，6例（54.55%）冷敷后效果不佳者行阴茎背神经阻滞后阴茎疲软至0级，2例（18.18%）经冰袋冷敷及阴茎背神经阻滞后仍持续勃起，全身麻醉监测下，冲剂量0.5μg/(kg·h)、10 min 静脉泵入后，维持剂量为0.2μg/(kg·h)至阴茎疲软。11例患者平均完全疲软时间为18.2±5.2 min，（即 Porst 3级-0级发生时刻）；11例患者阴茎变软后，均顺利完成手术，无并发症。

3 讨论

阴茎受交感及副交感神经的双重支配，副交感神经主要支配阴茎的勃起，而阴茎疲软主要通过交感-肾上腺素能神经兴奋性增加。其勃起、疲软的本质是血管充血反应、静脉回流通道开放。阴茎海绵体平滑肌和阴茎小动脉具有较多的α受体，当交感神经中枢兴奋时，释放去甲肾上腺素，作用于α受体，引起血管收缩，阴茎变软。副交感神经兴奋时释放乙酰胆碱，对血管平滑肌具有松弛作用，引起阴茎勃起[4]。根据刺激来源于阴茎勃起分为反射性、心理性和夜间性三种。大脑皮层思维活动经副交感神经调节导致阴茎勃起为心理性勃起。对生殖器官和其他性敏感区的刺激来源于外部，或内脏感受器，经阴部神经传入骶髓中枢，通过副交感神经传出，从而导致的阴茎勃起为反射性勃起［5-6］。关于术中阴茎勃起，至今尚无明确机制。相关学者认为，术中勃起与心理性或反射性阴茎勃起有关，麻醉诱导后的全麻兴奋期，麻醉药品引起梦幻刺激，加之手术部位的清洗、消毒等接触性刺激，协同导致阴茎勃起[7]，本组11例患者均是在全麻下手术，其中9例发生在消毒铺巾或手术刚开始阶段，此时正处于麻醉兴奋期。麻醉深度不足以完全阻断背神经－骶髓中枢－副交感神经反射弧，消毒及进行手术操作刺激引起的神经反射在该反射弧支配的范围内，因而导致阴茎勃起[8]。也说明加深麻醉，阻断反射弧，在一定程度上有助于避免阴茎勃起。

虽然麻醉诱导后阴茎勃起发生率较低，但发生时对手术尤其是对输尿管软镜这种操作要求比较精细的手术影响很大。其对输尿管软镜手术的影响可归纳为以下几个方面：①器械置入受阻：因阴茎勃起发生时阴茎、尿道长度及硬度均增加，解剖位置发生变化，膀胱颈痉挛，造成尿道手术时器械置入阻力增加，如强行置入容易造成患者尿道括约肌损伤和术中出血，本组5例于消毒铺巾时发生的阴茎勃起，为避免尿道括约肌损伤我们采用阶梯顺序使用局部冷敷、阴茎背神经阻滞、小剂量右美托咪定处理阴茎勃起，待阴茎疲软后再置入手术器械，未造成副损伤。②出血影响手术视野：输尿管软镜属于精细化操作，手术视野不清将使手术精准度、手术效率大大降低。因术中阴茎勃起充血，导致术中出血增多，手术视野模糊，器械使用受限，易导致手术被迫终止。本组2例患者阴茎勃起发生于输尿管软镜手术进度约一半时，视野出现不同程度模糊，被迫中止手术，增加了手术时间，同时患者肾盂输尿管出血、感染的风险增加。③对阴茎本身的影响：勃起时间过长容易导致海绵体淤血、组织缺血缺氧、血管内皮损伤，损伤平滑肌，甚至导致平滑肌坏死，海绵体纤维化，平滑肌/胶原纤维比例失调，最后导致勃起功能障碍，发生不可逆转的严重损害。阴茎勃起状态下强行操作输尿管镜，易造成尿道括约肌损伤，甚至发生更严重的后果，如阴茎折断等。

阻断引起阴茎勃起机制的任意一个环节，就可以抑制阴茎勃起，临床常用的处理方法包括非药物方式和药物方式。其中非药物方式包括：①局部冷敷，可使局部血管收缩，促使阴茎松软，操作简单易行，但效率和有效性有待提高，本组11例患者中3例经阴茎根部、会阴部局部冰袋冷敷后成功使阴茎疲软，有效率约27.2%。②阴茎背神经阻滞术，应用低浓度小剂量的利多卡因等局麻药物阻断脊髓水平感觉性神经冲动传入，进而能有针对性的消除阴茎勃起，此法对心血管疾病患者有着独特的优势，兼具术后镇痛作用；本组6例患者经局部冷敷效果不佳后，予以利多卡因＋布比卡因行阴茎背神经阻滞，成功使阴茎疲软，效果显著（6/11,54.5%）。③阴茎海绵体穿刺抽血，有研究已证实，腰麻下手术中出现阴茎勃起者，采用阴茎海绵体穿刺抽吸数毫升血液后，在短时间内阴茎勃起得到有效消除[9]，但阴茎海绵体穿刺抽血创伤较大，易出现血肿及感染。本组患者未使用该种方式。

药物方式主要包括：麻醉性镇静剂、α－肾上腺素能受体激动剂、硝酸酯类血管活性药物等。但无论何种药物均为全身用药，不可避免的对患者血压、心率等循环系统造成影响，苏醒延迟是全身麻醉后最常见的并发症，导致其出现的原因是麻醉药物或者其他麻醉辅助药物过量。本组11例患者应用阶梯顺序法处理阴茎勃起，其中9例患者采用局部冷敷、阴茎背神经阻滞取得成功，避免了全身应用药物，降低了麻醉风险。另有2例患者采用上述方法无效，不得不全身用药。Guler等[10]报道小剂量的右美托咪定对血压、心率等循环系统影响较小。右美托咪定作为新型高效α2受体激动剂，可特异性的作用于阴茎丰富的α受体，主要用于术中及术后的疼痛控制。为最大限度减少全身用药带来的血压降低、心率缓慢等副作用，我们使用小剂量右美托咪定（0.5μg/(kg.h)）静脉泵注，成功使阴茎疲软，未发生明显血压降低及心率减慢，顺利完成手术。

综上所述，本研究中按阶梯顺序法逐级使阴茎勃起消除，取得了明显效果，最大限度的减少了患者麻醉药物的用量，避免增加一些不必要的麻醉意外。因此依阶梯顺序法处理输尿管软镜手术术中阴茎勃起安全有效，值得临床推广使用，其他泌尿外科手术也可借鉴。