基于整合医学模式下呼吸系统疾病临床教学探讨

高等医学课程体系强调知识结构的系统性和完整性，而在实际临床教学过程中缺乏学科之间知识体系的有效联系，进而引起学生分析、解决临床问题的能力下降，不利于培养全面发展的医学人才。在现行整合医学教学模式背景下，优化整合能提高学生把基础医学如生理学、病理学、病理生理学等与临床医学如症状学、体格检查、实验室检查等有机联系和深刻理解，建立直观整体的知识构架。整合医学的新理念近年来受到学者们的高度关注，并在整合医学理念下出现的医学教育及学科发展问题进行了思考与实践[1-2]。整合医学课程的体系构建以医学知识间的联系和客观逻辑为基础，融合及渗透相邻学科及交叉学科，打破学科之间的界限，强化学科之间的联系，促进学生掌握学习方法，培养自学能力，建立临床思维[3]。国外整合医学模式是以问题为基础的教学法（problem based learning，PBL）和案例教学法（case based learning，CBL）相结合贯穿整个医学课程[4-5]。在教学过程中有限的学时内如何有效地开展医学知识整合学习，引导并逐步培养学生的综合分析能力，值得临床教学工作者思考[6]。本文从整合医学模式下的教学目的、教学安排、教学方法、师资团队建设等方面进行阐述，探讨呼吸系统疾病的临床示教的优化整合方法。

1 整合医学模式的教学目的

呼吸系统疾病与解剖学、呼吸病理生理学及呼吸生理学等基础学科联系密切，其中血气分析的判读、肺功能检测、现代影像学技术（胸片、胸部CT）等涉及的理论基础知识抽象，不少疾病还需要根据多种上述辅助检查进行综合分析，特别在临床示教过程中，疾病的诊断往往需要结合多学科的知识理论综合分析，学生在学习过程中无法将大量抽象的基础理论与患者的临床表现相结合，造成基础与临床脱节，导致学习难度加大，学习效率降低。例如：在慢性阻塞性肺疾病临床示教中，结合病人的临床症状，先从呼吸生理层面分析肺的换气、通气和组织交换过程，再从呼吸病理生理层面分析肺的通气和换气功能障碍导致组织缺氧及二氧化碳潴留，最终可能引起呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒等酸碱失衡的病理生理过程。这样有助于学生把不同层次的相关内容相互联系，形成完整系统的知识结构。整合医学的优势在于：（1）以系统疾病为主线，改变以科学为中心，清晰地展现疾病的发病机制，便于学生将发病机制与临床表现联系起来，避免孤立看待疾病，培养整体医学观。（2）搭建基础医学与临床医学联系的桥梁，增强临床医学各学科之间的融合，减少重复性知识，强调系统化思维，有利于建立学生的临床思维能力。（3）提高学生人文素养与终身学习的能力。

2 整合医学模式的教学安排

医学整合课程的目的是提高临床教学水平，培养新型医学人才，具备综合分析和解决实际问题的能力，最终顺利完成教学目标[7]。教材采用新版的“5+3”医学整合课程教材，制定整合医学教学大纲，确保课程的全面性和系统性，突出疾病典型性。临床示教采用内外科结合方式，授课教师集中备课，共同选取典型病例，避免授课内容重复，为了增加临床示教的新颖性，可在内科临床示教病例的基础上，适当加入外科手术观摩环节，增加学生对疾病和手术的感性认识，避免教学重复，强化知识的系统性，有效改善知识脱节的难题[8]。通过整合优化的临床示教，不但串联了疾病相关的知识点，构建知识网络，还着重起到综合应用的作用，强化学生对授课知识内容的记忆和衔接。

3 整合医学模式的教学方法

呼吸系统疾病整合教学的坚实基础是CBL教学和PBL教学，目的在于调动学生综合分析所学知识的能力和积极性[9]。呼吸系统病种繁多复杂，症状不仅包括发热、咳嗽、咳痰、胸痛、咯血、呼吸困难等典型临床表现，还包括体重下降、纳差、晕厥等非典型症状，而且肺部体格检查为全身体格检查中的重点与难点，对于学生来说具有一定的难度[10]。CBL教学以典型案例为引导， 病例分析中整合基础和临床相关知识，通过高情境性的案例帮助学生体验疾病诊治过程，把抽象枯燥的理论知识以典型病例的引入带动学生的学习热情，从而调动学习的主观能动性[11]。教师在备课时，可通过医院病案系统分门别类筛选，纳入典型病例建立案例教学库。所选择的病例可以是诊断明确、治疗有效的成功案例，也可以为诊断困难、误诊或者治疗失败的案例。例如选择一个社区获得性肺炎病例讨论时，教师要围绕问诊查体、“入院诊断?”“诊断依据?”“鉴别诊断？”“需要完善哪些辅助检查?”“如何制定合理的治疗方案?”“在治疗过程中如何根据病情变化调整治疗方案?”及“修正诊断”展开。同时还可以应用PPT，将病史摘要、实验室检查相关结果、胸片或胸部CT等影像学资料导入教学案例中，增加案例可信度，提高学生学习兴趣。内科教师主讲疾病涉及的病因、发病机制、诊断要点和影像学等内容，外科教师主要讲授手术适应证和手术方式，这样避免重复教学，有利于学生对知识的整体把握[12]。PBL强调以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为向导，以小组交流合作的形式，通过自主探究和合作，共同解决实际问题，培养解决问题能力和自主学习能力[13]。首先告知学生讨论内容，包括主要的症状和体征、重要的辅助检查结果和影像学资料，学生分组查阅相关资料，要求每个同学均参加讨论。在老师的指导下，学生通过学习分析病例，及时发现问题，解决问题，整合结果，得出结论。例如示教呼吸衰竭的病例时，除了让学生学习呼吸衰竭的类型，机制及血气分析指标改变特点等知识外，通过案例进一步使学生理解影响血氧含量的相关因素和机制，并由此分析该案例中缺氧、二氧化碳指标有何改变，是否需要氧疗等。此外，在临床教学过程中，可逐步给学生渗透医学科研的理念和思维，启迪和激发学生的科研兴趣[14-15]。同时，通过学生学习查阅文献并收集资料，了解科研动态，参与课题设计和研究，初步培养学生的科研思维与创新能力。

4 整合医学模式的师资团队建设

整合医学教学改革的关键在于教师，因此首先必需重视和建设师资团队的培训[16]。首先是教师转变过去以学科为中心的教学观念，充分认识整合医学教学的意义，不断加强自我学习，提高创新意识，掌握呼吸系统疾病涉及的学科知识。其次，切忌在教学中机械地组合知识，通过设计合理的教学内容，创新教学方式，改进课程设计，应及时掌握学生的学习情况和进度，并随时做出相应的调整，使学生意识到临床问题需要依赖目前基础知识的学习来解决，消除抵触情绪，激发学习热情。此外，教师参与教师和教师之间，教师和学生之间的教学方法交流，加强教学模式的探索，建立合理的教学方法。最后，教师要积累教学经验，积极反思，将整合医学模式渗透在教学内容中，培养跨学科人才。

总之，积极推进医学整合课程是高等医学教育发展的必然趋势。整合医学模式作为多学科交叉融合时的一种教学方式，以学生为中心，树立现代教育理念，建立整合课程体系，完善医学教学制度，促进医学教育的深化改革。不仅充分利用和发挥学科交叉的优势和研究协同合作的优势，而且对搭建学科研究的基础平台，构建综合课程体系具有决定意义。因此，在教学过程中使医学生认识患者是一个整体，通过相关知识的整合，培养医学生综合分析问题的能力和求真务实的治学作风，使其成为全面发展的临床医学人才。