动态心电图的临床应用进展

2018-02-09杨进锋

心电图杂志(电子版) 2018年4期

杨进锋

（广西贵港市人民医院心电图室，广西贵港 537100）

动态心电图（DCG）是一种能够随身携带和应用的记录仪，能够连续监测患者24 h的心电变化，随后经过计算机分析以及人工打印动态心电图的变化情况。最初是由美国理学博士所提出，伴随生物分子工程技术以及现代计算机技术的不断发展和进步，逐渐推动了动态心电图技术的进一步完善和成熟[1,2]。目前，临床上通过应用动态心电图的过程中，能够记录下心电图难以发现患者在日常活动中所出现的ST段异常以及心律失常等事件的变化情况，进而获取十分准确的诊断依据。特别是对于12导联动态心电图而言，能够从多种不同方面显著出准确而又可靠的诊断特点，特别是对于心血管疾病的诊断和预后方面已经被广泛使用。

1 心律失常的诊断

大部分心律失常的患者通常表现为一过性，常规的心电图检查难以有所察觉[3]。动态心电图对于房性早搏、窦性停搏、阵发性心房颤动、室性早搏以及心室颤动、各种房室阻滞、心房扑动、间歇性预激以及室内传导阻滞等心律失常做出定量分析，进而能够进一步明确所发生的程度和频率，区别心律失常的病理性和功能性[4]。同时，结合患者的临床资料，提供针对性的治疗方案，进而减少误诊误治的情况发生，有效预防恶性心律失常症状的发生。动态心电图的应用过程中，能够明确头晕眼花、抽搐、心悸以及晕厥等症状所引起的心源性因素，同时，还能够准确评估心律失常药物以及射频消融术的治疗效果。

2 对于ST段改变的诊断

无症状的心肌缺血是预测不良事件的重要因子，目前，临床上对于心肌缺血的诊断方法通常采用动态心电图、冠脉造影、冠脉CT、PET以及心电图运动平板等，上述诊断方法相对价格昂贵、有创性、缺乏可重复性以及对于患者身体素质存在能力要求[5,6]。动态心电图能够持续24 h监测患者静止、正常活动状态下的心理和生理放映，并做到及时发现、及时诊断以及及时治疗。目前，通过广泛开展12导联同步动态心态图能够对于心肌缺血进行定性和定量的分析，与3通道的动态心电图相比，更加具有临床价值，对于冠心病的防治和预后具有十分重要的作用。动态心电图的使用并不会影响患者的日常生活，具有检测费用低廉、不影响日常生活、无创性和方便性等优势，因此，对于＞60岁的人群中开展冠心病的检查意义重大[7,8]。动态心电图不仅能够监测无症状心肌缺血疾病的变化情况，同时，还能够全面评估该类疾病的发生程度、发生规律、患病程度以及持续时间等内容，是其他检测方法不可替代的一种手段。大量临床研究资料显示，多次接受动态心电图检查或者延长心电图检查，对于偶发心肌缺血患者而言具有十分重要的作用[9]。

动态心电图还能够作为轻度或者疑似冠心病患者的患病程度以是否存在及心肌缺血疾病，日常生活的过程中，当患者处于精神状态紧张以及运动的状态下，将会发生不同程度的心肌缺血，对于心梗后患者的恢复期是否存在心肌缺血症状，有关药物干预以及介入术后等风险因素的判定和评估具有和十分重要的参考价值。

动态心电图的ST段的改变将会受到患者体位的不断变化、贫血、通气过度、低氧血症、低钾血症、束支阻滞、进食、副交感神经功能紊乱以及药物等方面的影响，与心肌缺血性ST段的变化情况有所不同。单一的ST段改变并不能够直接诊断为心肌缺血，在实际应用的过程中需要结合患者的临床表现以及其他检测方法共同考虑。目前，我国对于诊断心肌缺血标准并未存在统一的诊断标准，对于动态心电图在心肌缺血的应用和诊断过程中仍然存在一定问题，仍然需要进一步深入的临床研究和评估[10,11]。

3 起搏功能的诊断

人工起搏器已经被广泛应用于临床的治疗过程中，其使用功能是否正常已经成为临床上较为重要的一项判断标准。起搏器功能可以通过常规体检、病史、起搏器全程监控、胸片、心电图等方法进行评估[12]。动态心电图所提供的信息量较为广泛，高频率采样的动态心电图能够清晰显示起搏信号，具有误差小的优势，对于心律失常的定位十分准确，能够准确发现并无症状的感知功能障碍、间歇性起搏以及合并心律失常与临床症状之间的关系状态[13,14]。对于调整起搏器参数、感知起搏器异常以及优化起搏器功能等方面，提供十分重要的数据支持，在一定程度上避免严重后果的发生。因此，动态心电图已经作为起搏器患者的常规随访方式之一。

4 睡眠呼吸暂停综合征

阻塞性睡眠暂停综合征指的是存在严重睡眠呼吸疾病的人群，其患病几率可达2%-4%之间，对于心力衰竭的患者而言，患病几率可达25%-40%之间[15,16]。由于心肌肥大、冠心病、急性冠脉综合征、高血压以及窦性停搏等作为心血管疾病的独立危险因素之一，已经受到临床研究的广泛关注和重视。

多导睡眠分析仪是目前评估和判断睡眠呼吸暂停综合征疾病的有效标准，但是对于睡眠呼吸暂停综合征的平面并不能够准确评定，夜间睡眠将会影响整个监测结果，进而导致监测结果出现不同程度的波动，并且需要十分专业的睡眠监测人员，因此，导致该类检查的方式十分昂贵、患者的耐受性较差，导致多导睡眠分析仪难以广泛应用和推广。目前，具有初步筛查睡眠呼吸暂停综合征功能的动态心电图已经问世。国内主要是采取三种类型的检测方法，通过时域指标以及频域指标的变异性分析，进行定性筛查，应用效果十分显著[17]。

5 微伏级T波电交替

T波电交替主要指的是心律处于十分规律的状态下，心电图上T波振幅、极向以及形态出现交替变化的情况。临床上较为常见的微伏级T波电交替并不能够以肉眼所见，振幅显示为微伏级，此时，需要借助特殊的临床器械和检查方法，即为微伏级T波电交替[18,19]。微伏级T波电交替是预测心源性猝死以及心律失常的独立因子，其预测价值显著优于射血分数、心室晚电位、心率变异性以及信号平均心电图等电生理检测方法。

6 窦性心率震荡

窦性心率震荡主要指的是当正常人处于自主神经功能稳定时，一次室性早搏后将会导致窦率向加快后变慢的变化情况。目前，对于窦性心率震荡的检测主要是依靠震荡斜率、震荡初始等两个参数指标。窦性心率震荡对于心瓣膜病、心肌梗死以及心率衰竭等疾病的猝死和预后提供准确的预测指标，能够充分而又准确地反映出自主神经功能的变化情况[20,21]。与其他无创预测因子相比较而言，窦性心率震荡对于危险度的测量十分精准，能够准确筛选出具有死亡风险的心脏病患者。但是窦性心率震荡对于心房扑动、无室性早搏、重度窦房、心房颤动以及房室阻滞等患者难以进行预测和分析，对于检测参数的准确计算仍然需要进一步研究和分析。

7 Q-T间期离散度

Q-T间期是指左右心室除极和复极所需要的时间，从Q波起点测量至T波终点。其受心率的影响，因此需根据心率进行校正。常用的为平方跟校正法：QTc等于QT间期除以RR间期的平方根。而QTd及Q-T间期离散度是指体表12导联同步心电图最大的Q-T间期（QTmax）与最小的Q-T间期（QTmin）之差，即QTd=QTmax-Qtmin。

常规心电图检测时间太短，其准确性及可靠性不高。而动态心电图可以24 h甚至更长时间监测Q-T间期，然后计算机可对每搏、1 h和24 h Q-T间期离散度（QTd）和校正Q-T间期离散度（QTcd）进行大数据的测量和统计分析，并绘制出Q-T间期离散度和校正离散度24 h趋势图，其准确性和可靠性比常规心电图检查要高许多。有助于冠心病、长Q-T间期综合征、心律失常药物疗效及致心律失常作用的评估，原发性高血压、特发性心肌病、糖尿病自主神经病变等疾病的早期诊断和恶性心律失常的预测，动态观察抗心律失常药物的作用疗效及其致心律失常作用。同时还可以评价药物溶栓及PTCA治疗效果。

8 Lorenz散点图

Lorenz散点图是心电检测领域的新技术，它是用计算机技术，对动态心电图记录到的长时间体表RR间期信号，进行自动作图的无创性心电检测方法，由大量的散点组成。它反映相邻RR间期的变化，是在直角坐标上标记全部相邻RR间期数据位置的点图，具有非线性混沌特性的多维“空间结构”的截面图，用于观察和研究非线性系统的变化规律。近年来，将Lorenz散点图用于连续心电信号的描记，可发现不同HRV和某些心律失常的特异性图形，具有传统无创性心电检测方法无法替代的特征。

Lorenz散点图既能显示HRV的整体特征，又能直观的显示逐个心搏之间的瞬间变化，揭示HRV的非线性特征。Lorenz散点图对RR间期关系的变化反应敏感，以此实现对HRV和心律失常的表达。对于HRV分析，Lorenz散点图比时域、频域指标更加敏感，但缺乏精细的数值指标。分析心律失常时，动态心电图依据实时心电波形和RR间期变化，为心律失常定性，而Lorenz散点图则根据RR间期动态的变化规律，将24 h的RR间期用一幅图形进行宏观的表达。其对长程大样本数据的快速诊断功能，优于传统的心电分析技术，若将二者紧密结合应用，能更准确地诊断心律失常[21]。

9 心率减速力和连续心率减速力

心率减速力（DC）是2006年德国一个教授定义并提出的一种新的定量监测自主神经张力的方法。是进行猝死高危人群筛选与预警的一项无创心电技术，能单独定量分析和测定迷走神经作用的强度。DC检测方法简单易行，可定量测定迷走神经和交感神经作用强度。DC检测的低、中、高危值的预警作用与随访期的相关性强，结果可靠。DC检测的特异性强，更合适一般人群中低危值者的筛查与识别。DC检测结果的影响因数少，尤其与LVEF检测联合做预测猝死高危值的指标，敏感性更强。

2012年同样是这位德国教授在DC基础上，又提出“连续心率减速力”（DRs）。该技术同样用于心肌梗死后猝死高危值的预警与危险分层。心率减速力和连续心率减速力是颇为相似的心率生理性调节过程，心率减速力显示的是心率单周期减速的平均强度，而连续心率减速力是指动态心电图记录中连续出现RR间期逐跳延长的现象，是连续减速的调节结果，是窦性心律在短时间内受到迷走神经调整的表现。连续心率减速力与心率减速力反映了心率减速的两个不同方面并互相补充。心率连续减速的储备能力和良好的预后有关，心率减速的低出现率预示着猝死的高风险，DRs的猝死风险分层与实际死亡率高度一致。