高龄肱骨外科颈骨折的治疗进展

陈肖 何斌斌 王彬

肱骨是上臂重要的骨骼，其上端肱骨头与肩胛骨的关节盂组成肩关节，故肱骨与肩关节功能作用息息相关[1]。肱骨外科颈骨折是常见的肱骨近端骨折，多由直接暴力所引起，主要因此处为松质骨向皮质骨过渡段，属力学薄弱区，在遭受外力刺激后易发生骨折[2]。肱骨外科颈骨折主要发生群体为年龄超过60岁的高龄群体，因人体自45岁后骨密度成下降趋势，而高龄群体多伴有不同程度的骨质疏松，骨骼强度减弱，是骨折的高发阶段[3]。同时因高龄患者骨密度降低、血管弹性减退、生理机能不断衰退，骨折发生后恢复较慢，故临床需选择更为合理的治疗方案，以促进患者恢复，减轻骨折对患者肩功能的损害。

1 骨折分型

在针对肱骨外科颈骨折进行治疗前，对骨折类型进行明确，在治疗方案的更合理选择及对预后的判定中具有重要意义，可增强临床治疗效果，促进患者骨折后恢复[4]。临床进行肱骨近端骨折分型主要有AO分型和Neer分型，AO分型主要根据骨折部位、血液供应情况进行分型，而Neer分型因根据骨折移位情况及骨折数量进行分型，在临床治疗指导中应用效果显著得到广泛认可[5]。Neer分型标准主要根据骨折移位程度进行评定，其标准为骨折相邻块移位均超过1 cm，或骨端所成角超过45°，Ⅰ型骨折多为单一骨折，且不满足上述标准，关节稳定性较好，也称为一部分骨折；Ⅱ型骨折又称为二部分骨折，指存在一个主骨折块，且与其他3个部分存在超出上述标准的移位[6]；Ⅲ型骨折即三部分骨折，表示存在2个主要骨折块，且相互之间及与呕吐部分发生超出标准的明显移位；Ⅳ型骨折即四部分骨折，表示肱骨近端主要的四部分骨折间均存在超出标准的移位，肱骨头疾病丧失血液供应，肱骨头坏死风险增加[7]。

2 治疗方法

2.1 非手术治疗

根据Neer分型，大量临床研究及实践资料证明，高龄肱骨外科颈骨折NeerⅠ型及部分Ⅱ型损伤更提倡采用非手术治疗方法进行治疗。主要因NeerⅠ型和Ⅱ型肱骨外科颈骨折软组织无较严重损伤，且骨端间嵌插较紧密，属稳定性骨折，选用非手术方式进行复位固定治疗可在保障治疗效果的同时在一定程度上减少手术创伤，减轻患者痛苦[8]。夹板固定及石膏固定是非手术治疗的两种闭合复位固定治疗手段，疗效显著，但在治疗期间仍无法避免并发症的发生，需在维持复位期间加强日常护理，以促进患者康复。非手术治疗稳定性骨折中应用效果明显，但在NeerⅢ型、Ⅳ型及粉碎性肱骨外科颈骨折中难以适用，在骨折复位及维持复位中均无法有效实施，极易引起关节畸形、愈合不良等发生，甚至引起肱骨头坏死[9]。

2.2 钢板内固定术

随着医疗技术的改革及发展，传统钢板内固定术得到改善，发展为肱骨近端锁定钢板术。此种手术所用钢板是依据肱骨近端形状而设计的，体积较传统钢板小，稳定性好，且利用螺钉更可对骨折处进行固定，在维持复位中效果明显，适用于NeerⅡ型、Ⅲ型、Ⅳ型肱骨近端骨折，且在合并骨质疏松的高龄肱骨外科颈骨折患者中均可适用，利于术后骨折处愈合，促进肩功能恢复[10]。但此手术需对患者骨折处软组织进行剥离，创伤较为明显，存在股骨头出血性坏死风险。

2.3 经皮螺纹克氏针内固定

经皮螺纹克氏针内固定手术是一种具有微创性的骨折复位手术，较钢板内固定治疗手术创伤小，大大减少软组织的剥离，降低肱骨头坏死风险[11]。且在手术时选择中空加压螺纹克氏针可对骨折断面进行进一步固定，并产生一定压力，增强骨折复位稳定性，促使骨折断面处紧密接触，加速骨折处愈合，利于康复训练的进行，进而促进肩关节功能恢复，在Ⅱ、Ⅲ型、Ⅳ型骨折中均有较好的应用效果[12]。但在此手术中，对患者皮肤状况及骨质要求较高，对于年龄过高、皮肤松弛、伴有严重骨质疏松的患者慎用。张伟等人[11]在56例老年肱骨外科颈骨折患者中应用经皮螺纹克氏针内固定术进行治疗，术后平均随访13个月后发现，患者肩关节功能恢复优良率达到96.4%，且术后并发症较少，进一步证明经皮螺纹克氏针内固定术的临床应用价值[13]。

2.4 髓内钉内固定术

髓内钉内固定术是一种手术创伤小，并能保留骨折端血供的一种微创手术，疗效显著，安全性高，大大降低肱骨头缺血性坏死发生风险[14]。此手术多应用于严重移位、粉碎性或骨质疏松性高龄肱骨外科颈骨折，可减少骨折端干扰及机械性损伤，安全性较高，且目前常用的带锁髓内钉在敲入时可直接进行自旋转进入骨质，起到有效的镇压作用，同时刀片在进入骨质锁定后，与骨质紧密锚合，不易松动，稳定性强，对存在骨质疏松、不稳定性骨质均有良好效果，利于术后早期活动，加速术后关节功能恢复[15]。于志勇等人[4]在分别在26例老年肱骨外科颈骨折患者中应用锁定钢板内固定手术与交锁髓内钉内固定手术进行治疗，结果交锁髓内钉内固定手术治疗6个月后恢复优良率达88.46%，高于锁定钢板内固定手术治疗的84.62%，且手术出血量及骨折愈合时间均明显降低。说明在排除其他影响因素的同时，可根据患者情况优先选择交锁髓内钉内固定手术进行治疗。

2.5 关节置换

大量研究证明，人工关节置换术主要适用合并骨质疏松症的粉碎性骨折、关节面累计损伤超过2/5的压缩性骨折及不可重建的肱骨劈裂患者，此类患者关节稳定性差，骨质损伤严重，采用去其他复位治疗难以达到良好的复位及愈合效果，致使关节严重畸形、坏死等发生，导致肩功能障碍[16-17]。而人工关节置换术是利用一种机械性能及组织相容性较好的材料所制作与人体肱骨相似的假体，与受损的肱骨相替换，以维持关节稳定，减轻损伤骨骼疼痛程度，改善患者肩功能。此手术具有手术时间短、出血少，可尽早活动等优点，且目前所生产制造的假体更符合人体的力学及生物学设计，在置换后利于骨长入，长期维持较好的稳定性[18-19]。但人工肩关节置换术医疗费用较高，难度较大，在手术时需对损伤处关节面、结节进行清理、修复，以利于关节假体的后期长入、愈合；同时关节置换术后需加强护理干预，以免错位、感染等发生[20]。

3 小结

根据上述内容可发现，对于不同类型的高龄肱骨外科颈骨折需根据其具体情况采取合适的治疗方案进行治疗。对无明显移位的骨折可通过非手术方法治疗，对于移位明显的不稳定骨折根据患者情况选择合适的内固定治疗方案，对于骨质创伤明显、复位治疗无明显效果的骨折利用人工关节置换手术进行治疗，均可达到较好的治疗效果。但高龄患者多合并不同程度的骨质疏松，目前尚无特效方法，需在手术治疗的同时配合临床护理，以改善骨质疏松，增强治疗效果。

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