基于吐纳法讨论肺康复※

叶 平 吴安林 谢 娇 杨 程 艾珏萍 谭 洁 李铁浪 李江山 彭 亮

（湖南中医药大学针灸推拿学院，湖南 长沙 410208）

肺康复自1974年美国医师学会给出定义后，至今已有40余年[8]，在国内外已经得到了一定程度的发展，一直秉承着康复医学的理念，在进行治疗前对患者进行详细而全面的评估，然后提出可能存在的问题，再选取最佳的治疗计划；尤其是近些年提出的ICF模式，强调人的社会参与能力[5]，鼓励患者摆脱疾病导致的心理障碍，为社会和家庭减轻了负担。其在治疗技术上方法多种多样，目前使用较多的有气道廓清技术、呼吸控制、呼吸训练、舌咽式呼吸、吸气肌训练、手法治疗技术、手法扩张技术、呼吸神经生理促进技术等[4]。中医肺康复是在中医理论指导下的肺康复，内含了许多中医治疗技术，主要有：功法锻炼、针灸、推拿、中药内服、服气吐纳等[8]。笔者发现吐纳法与肺康复中部分呼吸技术，有着许多相同之处，也存在着差异，因此笔者在基于服气吐纳的基础之上来初步讨论肺康复。

1 服气吐纳法

精气学说作为中医理论的重要组成部分，在先秦诸子中各有阐述，精、气均为存在于天地之间的精微物质，是万物的本原，如：《管子·心术上》篇云：“一气能变日精”；《管子·内业》篇云：“精也者，气之精者也”[7]。至汉时受元气一元论的影响，认为元气为构成万物的本原，王充云：“万物之生，皆禀元气”（《论衡·谈天》）[6]。人亦同之，如：《云笈七签·诸家气法部》篇云：“元气本一，化生有万。万须得一，乃遂生成。万若失一，立归于死，故一不可失”[1]，又云：“胎既诞矣，而元精已散；形既动矣，而本质渐弊。是故须纳气以凝精，保气以炼形……元本既实，可以固存耳”[1]。可见元气乃人一身之根本，服气可凝精炼形，故《难经·第八难》篇云：“诸十二经脉者，皆系于生气之原。……此五脏六腑之本，十二经脉之根，呼吸之门，三焦之原”[3]。因此保元气，服清气成为吐纳法的精髓，在行服气吐纳法时常有以下几个特点。

1.1 应于天时 随时而变 随日之生气盛时而吐纳。如：《医心方》引《养身要集》云：“当以夜半之后，生气之时，闭气以心中数数”[2]。《医心方》引《千金方》又云：“凡调气之法，夜半后、日中前，生气得调；日中后、夜半前，气死不得调”[2]。

随四时人气变化而行吐纳。如：《云笈七签·服气论》篇云：“凡服气，皆取子后午前”[1]。又云：“正月、二月……人气在肝，三月、四月……人气在脾，五月、六月……人气在头，七月、八月……人气在肺，九月、十月……人气在心，十一月、十二月……人气在肾，至四时之月，宜各依气之所行，兼存而为之”[1]。1.2守神定息 吐纳导引时，须周边环境安宁，心神内守。如《云笈七签·服气论》篇云：“澄心定思，叩齿导引，又安坐定息，乃西首而卧……腰脚以下左右宜暖”[1]。又《医心方》引《养身要集》云：“和神导气之道，当得密室闲房，安床暖席……以鸿毛著鼻口上而鸿毛不动”[2]。

1.3 存思导入三丹田 存思法是道家养生中的一种方术，是修习者存想身体内诸景（骨节、身中各神、脏腑形态等）和身外景象（日月光华、八卦、神兽、童男女等）以期达到驱邪愈疾、集中意念的修炼方法[9]，在吐纳服气法中多有应用。

三丹田是道家内丹学说中的重要组成部分，是元气、元神、元精所居之所[10]。如《云笈七签·延陵君修养大略》篇云：“人有三丹田，上元、中元、下元是也。上元丹田，脑也，亦名泥丸；中元丹田，心也，亦名绛宫；下元丹田，气海也，亦名精门”[1]；亦有以三丹田即为三焦，《云笈七签·元气论》篇云：“上焦法天元，号上丹田也，其分野自胃口之上，心下鬲已上至泥丸……主温于皮肤肌肉之间，若雾露之溉焉；中焦法地元，号中丹田也，其分野自心下鬲至脐……主腐谷熟水，变化胃中水谷之味，出血以营脏腑身形，如地气之蒸焉；下焦法水元，号下丹田也。其分野自脐中下膀胱囊及漏泉……下焦主运行气血，流通经脉，聚神集精，动静阴阳”[1]，在服气法中常用存思法将气导入三丹田。

在下面介绍的两种服气法中，都有着以上三个特点。

2 胎息法与肺康复中呼吸控制辨析

《云笈七签·胎息口诀》篇云：“凡欲胎息，以左脚搭右脚上……两手握固于两腿上……虚心实腹……然后存头戴朱雀，脚履玄武，左肩有青龙，右肩有白虎。然后想眉间一寸为明堂……却入三寸为丹田宫，宫中有神人，戴青冠，披朱褐，执绛简。次存中丹田，中有神人，亦披朱褐；次存下丹田，中有神人，亦披朱褐；次存五脏，从心起，遍存五脏……久久行之，如婴儿在胎，以脐通气”[1]。

可以看出在行胎息法具备以下几个特点：取体位时两脚交叉，两手握于两腿，身体前倾；在呼吸时强调虚心实腹，即利用下胸部、腹部肌肉进行呼吸为主；利用存思导气至丹田、五脏。

肺康复中呼吸技术可分为呼吸控制和呼吸训练，其中呼吸控制是指在放松上胸部和肩部时运用下胸部进行的正常潮式呼吸。因其以膈肌作为主要的呼吸肌，故而又称为膈式呼吸，但在实际的呼吸控制中，它激活的不仅是膈肌，也有肋间内、外肌及腹肌和斜角肌。呼吸控制技术可通过抬高膈肌，在吸气时易化膈肌的收缩，最终改善肺气肿、哮喘、肺间质纤维化或肺癌的气促症状。此外经鼻吸气时可加热、湿化和过滤空气，经口吸气可减少呼吸做功和解剖死腔。

在进行呼吸控制操作时，应注意取舒适的体位，一般选取放松坐位、高侧卧位、前倾站位和跪位前倾；吸气前鼓励患者利用下胸部，放松上胸、肩部和手臂；呼吸时下胸部吸气属主动相，呼气为被动相，呼气与吸气应尽量无声。

对比前面胎息法和呼吸控制，可以发现两者在取体位时均为放松腹部，抬高膈肌；呼吸时都以下胸部、腹部肌肉为主，同时也要求放松上胸部，即虚心实腹。两者主要差异为前面所述的服气法的特点。

3 咽气服气法与舌咽式呼吸辨析

《云笈七签·服气论》篇云：“想之东方初曜之气，共日光合丹于流晖，引此景而来至于面前，乃以鼻微引，吸而咽之。咽之三，乃入肺中。小开唇，徐徐吐气……又引咽之三，若气息长，加至五六咽，得七尤佳。如此以觉肺中大满为度，且停咽，乃闭气，存肺中之气，随两肩如臂至手握中入，存下入胃中，至两肾中随，随髀至两脚心中，觉皮肉间习习如虫行为度。此后不复须存在肺，直引气入大肠、小肠中，鸣转通流脐下为度，应如此，以肠中饱满乃止。则竖两膝，急握固闭气，鼓腹九度，就鼓中仍存其气散入诸体，闭之欲极，徐徐吐之，慎勿长……其中随时消息，触类多方，既不云烦述，善以意调适之”[1]。

又云：“服气所以必令停于肺上，入于胃至于肾者何？肺藏气，气之本也……故令气停于肺，而后流行焉……五脏六腑皆禀于胃、五味入胃，各走其家，以养五气。是以五脏六腑之气，皆出于胃，变见于气口故也。肾者，生气之源……故令气致于肾，以益于其精液。故曰：呼出心与肺，吸入肾与肝，呼吸之间脾受其味也”[1]。

可以看出行咽气服气法时，应注意在服气之前应存思，之后以鼻吸气吞咽入肺中，再吐气。接着极力吸气、吞气入肺，感肺满即闭气。接下来再次存思，将肺中之气经胃肾导入四肢，以感觉皮肤有麻感为度。最后直接吞气入胃中，下达肠，以肠满为度。从后面的注解中可发现，吞气服气时经肺、胃、肾，能激发三焦丹田之气，以达到补气、益精、聚神之效。

舌咽式呼吸是一项治疗因呼吸肌无力或瘫痪导致患者肺活量减少的技术，因这项技术的关键是将空气吞入肺内，不能将其吞入胃中，因而又名“蛙式呼吸”。它是一种正压通气形式，通过维持肺和胸廓的顺应性，以使患者产生有效咳嗽，甚至可代替或辅助机械通气；对于能自主呼吸的患者，能有效的清除分泌物。

在操作舌咽式呼吸时，可分为三个阶段，简单概括为扩大喉腔、保持喉部开放-闭唇、泵入口气-口底上升。第一阶段为压低软骨；将舌放平，舌尖靠于下齿内面，以可见悬雍垂为度；保持此姿势3～5秒。接着张开嘴巴、下颌，此时喉腔保持开放，最后进行深呼吸。第二阶段紧接第一阶段，关闭嘴唇，在保持咽喉开放、下颌不上抬的基础上，上空气下陷喉部。第三阶段接前面两阶段，将舌、下颌、软骨上抬，这样就完成了一次循环，多次循环后，感胸中气满为止[4]。

可以看出咽气服气法与舌咽式呼吸的吞气入肺过程是重叠的，其中前者基本涵盖后者。因后者要求不能将气吞入胃中，而前者则要求在完成舌咽式呼吸后，还须将气直吞入胃中，似有欠妥，但何者优劣尚待证实。

4 讨论

综合上面所述，笔者通过分析服气吐纳法，得出其具有应于天时，随时而变、安神定息、存思导入三丹田的特点；同时也比较了胎息服气法与呼吸控制在操作上基本一致，都强调虚心实腹，以下胸部进行潮式呼吸为主；在体位摆放时，也注重使膈肌上移，增加膈肌的张力；咽气服气法与舌咽式呼吸的吞气入肺过程是重叠的，具体操作方法古籍中未予给出，因此在行此法时可以借鉴舌咽式呼吸。值得注意的是，胎息服气法是一种服气方法，具备了服气法三个特点，而这些特点正是肺康复所缺的，故可将这些特点融入肺康复中。例如在操作肺康复的呼吸技术时，选择周围环境宁静，时间上应以上午为主，同时也可融入存思导气等方法，以凝集患者的注意力等，以上只是笔者的个人见解，如需深入，还有待学者的深入研究。