中医专业专科医师急诊科岗前培训重点难点分析

2018-02-09刘诗怡辛

中国中医药现代远程教育 2018年19期

刘诗怡辛莉

（1 广州中医药大学第一附属医院急诊科，广东广州 510405；2 武警广东省总队医院肾脏病与血液净化中心，广东广州 510507）

急诊科是临床医生轮训的重点科室，我国目前绝大部分地区医院的急诊科均为半依托型，其中部分甚至大部分医生来源于各专科的轮训医师。以上原因，导致急诊科医生流动性大，而同时急诊科又是医疗风险最大和对医生水平要求很高的科室，为了保证医疗质量和轮训医生得到提高，对其进行岗前培训是必不可少的。

笔者工作的三甲中医院位于一线城市，急诊量巨大，为本市120网络急救医院，年急诊门诊量和院前出诊量均在全市所有医院中名列前茅。我院的急诊科为半依托型，一线医师大多为各非急诊科的专科轮训医师。笔者近10年来负责其岗前培训任务，参照2009年《欧洲急诊医学培训课程》，以6项胜任力为核心内容[1]，包括：（1）患者服务；（2）医学知识和临床技巧；（3）沟通、合作和人际技巧；（4）职业精神、伦理和法律问题；（5）组织规划和服务管理技能；（6）教育和研究[2]。正如有同道总结的一样[3]，笔者发现，中医专业毕业的非急诊科专科医师在岗前培训中有其独特的重点和难点问题。

总体来看，目前仅有部分中医院校的本科课程设置中有《急诊医学》或近似课程，绝大多数未开设《传染病学》《中医骨伤科学》《中医外科学》《外科学》等课程的教学内容也非常缺乏创伤急救方面的内容。急救技能方面，中医院校学生目前对基础的单人心肺复苏术、胸腔穿刺、腹腔穿刺、导尿术、留置胃管术等进行了较规范的培训，但急诊急救常用的气道管理技术、电除颤术、创伤急救技术等则缺少教学和训练。至于急诊相关法律法规更是缺少系统的介绍和学习。对于中医专业毕业的轮训医师，在急诊科岗前培训当中，上述内容必须作为重点难点进行突出加强。笔者在此稍作总结，并探讨对策。

1 临床思维

中医临床思维的核心是“辨证论治”“三因制宜”和“整体观念”，西医诊疗思维强调常见病多发病优先、一元论和对因治疗。而在急诊科，最重要的思维特点则是“降阶梯”思维、“先救命后治病”和“危险分层”原则。这三个思维特点在培训当中首先应作为重点提出，详细讲解。

1.1 “降阶梯”思维原则所谓“降阶梯”思维，即指在诊疗急诊患者时，诊断与处置的思维均优先考虑危重的、致命的病症，而非常见病、多发病。“降阶梯”思维原则的出发点是为了将真正的急危重症患者尽快甄别出来并快速救治，避免漏诊。文献报道，对急诊科轮训医师进行有针对性的“降阶梯”思维培训[3-4]，效果良好。

学员们长期的思维定式可能难以扭转，此时必须借助举例进行说明讲解。例如胸痛来诊者，应该优先注意排查和鉴别致命性胸痛如急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸等。虽然主动脉夹层、张力性气胸等发病率远低于常见的肺炎，但在急诊千万不可按照常见病优先的原则而考虑肺炎。

1.2 先救命后治病原则对于所有急诊患者，尤其是危重患者，应该首先关注其5大生命体征，即神志、体温、脉搏、血压和呼吸，救治措施也应该首先围绕ABC（气道、呼吸、循环）来展开。对于三者出现危急情况者，无论病因为何，ABC的复苏手段是基本一致的，都应该立即针对它们进行救治，此即所谓“先救命”；在复苏过程中或复苏之后争取明确诊断并进行进一步的针对性治疗，此即所谓“再治病”。此种原则的目的是为了尽最大的可能争分夺秒的保住生命，为后续治疗争取机会。

专科医师的思维习惯是先明确病因再对因治疗，这种思维可能会让急危重症患者转瞬即逝的一线生机被耽误。针对此重点难点，可以通过开放气道来举例讲解。无论什么病因，只要评估认为患者的气道不通畅，就必须首先运用各种合适手段开放气道，切忌置之不理而去追求明确病因。

1.3 危险分层思维危险分层思维贯穿于患者诊疗全程。包括分诊台的第一次危险分层，医生首诊时的第二次危险分层和离开急诊前的第三次危险分层。对于医疗质量和医疗安全而言，准确的危险分层比明确诊断更重要。

笔者发现，在轮训医师当中常出现一个思维误区，即潜意识地追求在急诊将患者的诊断完全明确，并因此开具大量复杂、昂贵又耗时的辅助检查，当短时间内诊断无法明确时又会束手无策甚至误判而让部分高危病人离院回家。分析其原因，主要在于没有牢固树立危险分层思维。

对于部分急诊患者，如中毒、外伤、急性心肌梗死等，可以在急诊就明确诊断；但要时刻牢记，比明确诊断更重要、更基本的是危险分层。所谓“危险分层”包含两个层面的含义，其一就是针对某个症状或主诉的危险分层，例如胸痛分为高危、中危、低危，晕厥患者也分为高危、中危、低危等；其二则是对所有病患整体情况的危险分层，也就是无论什么症状或主诉，都将病人分成“濒危（1级）”“危重（2级）”“重症（3级）”和“非重症（4级）”四类。

第一层含义的危险分层较易掌握，第二层含义的危险分层理念是轮训医师们不太熟悉和容易忽略的。在培训中应强调，最基本和最有实用价值的危险分层方法是依靠医师收集的临床资料和临床判断。医师通过望闻问切、视触叩听，结合实验室和影像学检查的报警指标，对患者的整体病情做出危险分层，进而明确其下一步去向，如立即抢救、急诊治疗、收住入院、急诊留观或是开具口服药物即离院回家。

针对此重点难点，借用中医诊断学中“得神”“少神”“失神”“神乱”的概念来帮助理解和应用，常可起到事半功倍之效。

2 理论知识

2.1 传染病知识传染病知识是中医专业毕业医师的短板，而急诊科常是传染病患者的首诊科室，故而传染病知识应列为培训重点。

传染病学本身是一门内容丰富的学科，岗前培训时不能追求全面精深，应该结合本地区的流行病学特点来进行。我院地处岭南，邻近机场，周边外籍人士多，根据这些特点，我们挑选伤寒、登革热、流行性出血热、流感与禽流感、艾滋病作为培训重点病种，同时简要介绍疟疾和霍乱。重点病种要求掌握其典型表现、关键实验室检查和治疗基本原则，介绍病种则要求了解其典型表现和关键实验室检查。

2.2 院前急救知识院前急救的内容对于非急诊科医生而言是全新的，故而本部分培训既是重点也是难点。

培训中突出强调两点，一是“安全第一”，所有的院前急救诊疗活动都必须在保证急救团队所有成员安全的情况下展开；二是诊疗全过程要时刻思考“做多少最好”。

首先，院前环境复杂多变，可能存在威胁急救团队成员安全的情况。绝不允许急救人员不顾自身安全去进行诊疗操作。可以通过举例，让学员们领会并举一反三。如淹溺、触电、煤气中毒、火灾、车祸等现场，在未能确认安全之前，不可贸然进入；对于药物滥用、酒精中毒、打架斗殴等可能具有攻击倾向的患者，也不可随意接近。

其次，院前急救的医生常会存在两种错误倾向，一种是在院前照搬院内的做法进行大量诊疗操作；另一种则是什么都不做，抬起病人就走。前者在院前花费过多时间，延误患者得到高质量确定性治疗的时机，增加死亡率；后者“抬起就走”的做法，会导致气道、呼吸或循环不稳定的患者错过抢救时机，在转运过程中立即死亡。故而在院前急救过程中，必须时刻思考该做多少才对患者最有利。既不能毫无作为，也不可过度作为。对于此难点，借助阴阳平衡和中庸的思想有助于中医专业的医生理解和掌握。

2.3 中毒救治知识各类中毒的救治知识在中医院校理论教学中几乎没有涉及，各个非急诊的专科医师，平时工作中也极少接触中毒患者的诊疗，而中毒是急诊科最具特色和较常见的病种。故而其救治知识也是培训的重点难点。

与传染病学相类似，中毒救治知识的岗前培训也不可追求面面俱到，而是要结合当地和本院常见的中毒种类进行。我院处于大城市内，周边很少务农人员，但较多汽配行业和娱乐场所。结合上述情况，我们将杀鼠剂、镇静催眠药物、CO、酒精、软性毒品、工业洗涤剂中毒作为培训重点，同时简要介绍有机磷农药和百草枯中毒。培训时首先介绍中毒救治总则，再分别讲授不同种类中毒的救治精要。

3 急救技能

3.1 基本急救技能根据急诊科实际工作需要，我们拟定下列操作为岗前培训的内容。包括气道管理方面的球囊面罩通气技术、口咽通气管使用技术、经口明视下气管插管术，CPR方面的电除颤术和创伤急救方面的止血包扎固定术。其中球囊面罩通气技术、电除颤术和止血包扎固定术是重点难点，要求轮岗医师必须掌握其原理、适应症，并熟练规范的应用，培训后必须逐个考核过关。

3.2 多发伤患事件（MCI）的检伤分类急诊科偶尔会遇到突发的多发伤患事件，包括车祸、中毒等等。为了避免在处置过程中茫然无措，岗前培训时应对检伤分类的相关技能和流程进行培训。通过培训，要求轮岗医师熟悉常用的“START”快速检伤分类法。