艾滋病感染诊断治疗服务链的研究进展

夏小亮 吴尊友 马烨

国务院办公厅近期印发了《中国遏制与防治艾滋病“十三五”行动计划》，把诊断发现艾滋病感染者和病人达到90%，治疗感染者和病人达到 90%和治疗成功率达到 90%作为行动计划来达到 2020年的目标。一个人感染艾滋病病毒（human immunodeficiency virus，HIV）后，HIV将伴随其终生，直至死亡。感染HIV后，感染者没有自觉症状，但疾病进展却在缓慢进行。有些感染者因健康体检而诊断为HIV感染，有些人是因为其他疾病到医疗机构就诊而诊断出HIV感染，有些人因为有危险行为而主动寻求 HIV检测而诊断，而多数处在感染早期的人并不知道自己感染了HIV。HIV感染者的诊断比例，取决于艾滋病宣传力度和HIV检测工作力度。对于已经诊断的HIV感染者接受抗病毒治疗的比例情况，在全球各地因社会和经济发展状况差异而有所不同。在发达国家，绝大多数诊断的HIV感染者都能获得抗病毒治疗，而多数发展中国家的HIV感染者，不到一半的人能够获得抗病毒治疗。抗病毒治疗能够有效抑制病毒复制，不仅延缓感染者本身的疾病进展和减少死亡，还能预防其传播HIV。治疗成功率的高低，主要取决于治疗药品种类和治疗依从性。本文综述近年在HIV感染、诊断、治疗和有效抑制病毒等多环节HIV诊疗服务链（HIV care cascade）的进展，为我国到2020年实现3个90%目标提供参考。

1 艾滋病感染诊断治疗服务链定义

观察性流行病学研究和随机化干预研究都表明，艾滋病抗病毒治疗能够有效地抑制HIV在感染者体内复制，减少艾滋病传播。当抗病毒治疗在一个地区的人群覆盖率达到足够高时，具有传播风险的HIV感染者人数显著减少，就能够减少HIV传播，使得新诊断报告的HIV感染者人数下降。数学模型研究显示，全面推广艾滋病检测并对所有新诊断的HIV感染者给予立即的抗病毒治疗，则可以实现基本消灭艾滋病流行。联合国艾滋病规划署（The Joint United Nations Programme on HIV/AIDS，UNAIDS） 于 2014年、世界卫生组织（World Health Organization，WHO）于 2015年提出了全球控制艾滋病流行新策略，即为所有的HIV感染者提供诊断和抗病毒治疗，实现抑制HIV感染者体内病毒复制，减少其传染性，从而控制艾滋病传播流行。这一新的控制策略可以概括为艾滋病感染诊断治疗服务链，或者HIV诊疗服务链，其阶段性目标是到2020年实现诊断、治疗和病毒抑制3个90%，即：90%的HIV感染者获得诊断，90%诊断的 HIV感染者得到抗病毒治疗和 90%的治疗病人达到病毒抑制。为了更好地实现这一目标，对国家或地区应对HIV感染流行的卫生服务体系进行监督与评估，世界卫生组织建立了一个指标体系，用于评估艾滋病感染者从诊断发现到实现病毒抑制的服务链情况。

2013年，美国和英国都对艾滋病感染者从检测诊断到病毒抑制服务链的具体环节进行了划分和定义。其中，美国将服务链从HIV感染诊断到病毒抑制分为5个阶段，包括HIV感染检测确诊、获得医疗服务、保持随访、纳入抗病毒治疗和病毒抑制。英国也建立了相似的服务链步骤，并且对各阶段的具体标准和时间要求进行了近一步的规定。例如，针对HIV感染的检测和诊断，英国HIV协会（British HIV Association，BHIVA）认为，所有在医疗过程中表现出可识别的危险因素的个体，都应该按照国家的指南进行HIV感染的检测诊断，且只有具备足够能力的卫生专业技术人员才能提供HIV感染的检测诊断，从进行HIV感染检测诊断到病人得知诊断结果的时间应该尽可能短，最好控制在48小时之内。2014年，WHO发布了一个更加详尽的 HIV诊疗服务链的阶段划分方法，将以上5个阶段的划分作了进一步的明确。与美英方案不同，WHO提供的阶段划分方法并没有强调时间。虽然各国各组织之间对于HIV诊疗服务链的阶段划分不尽相同，但它们都是从某个国家、地区或人群中估计存活的艾滋病感染者人数开始，分为HIV感染检测确诊、获得医疗服务、保持随访、纳入抗病毒治疗和病毒抑制等几个阶段。

HIV诊疗服务链的第一个环节就是提高感染者对于他们自身的HIV感染状态的知晓率，包括接受HIV检测并知晓结果。研究显示，知道自己HIV阳性检测结果本身就可以降低感染者的HIV传播危险行为，例如，无保护肛交等危险性行为在感染者得知自己HIV阳性后降低了53%（95% CI：45%～60%）。由于危险性行为的减少，HIV传播的概率与不知道自己的感染状况相比降低了3.5倍。

知晓检测结果后，感染者需要接受包括CD4检测在内的医疗服务和随访，以便尽快接受抗病毒治疗。抗病毒的最终目的就是降低病毒载量，达到病毒抑制，让更多的感染者达到病毒抑制，也是研究和完善HIV诊疗服务链的最终目的。通过降低HIV诊断服务链中每个环节中感染者的流失率，使得达到病毒抑制的人群最大化，最终将能够控制HIV的流行。

2 国际HIV诊疗服务链的研究现状

艾滋病诊断治疗服务链的指标为每一个阶段诊疗服务项目中所覆盖的人群比例，同时也可以体现出各个阶段的诊疗服务项目之间的相互影响。在对HIV诊疗服务链的分析中，每个阶段诊疗服务项目所得到的结果都是由前面几个阶段叠加得到。随着各个阶段地逐层增加，保持在诊断治疗服务链中的人员数量逐渐减少。在艾滋病防治工作中，HIV诊疗服务链能够从个体层面展示HIV感染者从诊断发现到实现病毒抑制过程中的各个关键阶段，并且能直观地展示每个阶段所覆盖的感染人群比例。HIV诊疗服务链的主要研究目的是描述各阶段的现状与变化趋势，分析从检测诊断到治疗各阶段流失的感染者数量，为进一步减少感染者流失策略制定提供科学依据。目前，很多国家都开展了艾滋病诊断治疗服务链的研究，以评估各个国家或地区HIV感染人群接受卫生服务的现状和存在问题。

加拿大的大不列颠哥伦比亚省的一项研究表明，1996—2011年期间，该省知晓自己HIV感染状况的感染者占当地估计感染人数的比例，从 1996年的 51.0%上升到 2011年71.0%，检测HIV阳性后到接受医疗服务阶段的失访比例从约 4.1%上升到9.6%。病毒抑制的比例从1996年的0.7%上升到2011年的34.6%。

2011年美国的一项研究结果表明，79%的 HIV感染者了解其感染状态，59%接受了医疗服务，40%保持了随访，24%接受了抗病毒治疗，19%达到病毒抑制状态。在艾滋病诊断治疗服务链中的所有阶段，都发现青少年、青年较年纪稍长的成年人存在更严重的不服从性，从而也就导致在这些被感染的年轻群体中，病毒抑制率低于6%。将这些年轻人作为HIV检测的定向目标人群是十分必要的。采用社会营销的方式、以场地为基础的HIV检测，或者提高艾滋病检测治疗服务的便利程度和可获得性，都能够提高年轻群体对HIV检测的实施率。简化治疗或者设置手机提醒等有望于提高青年群体治疗的依从性。

此外，美国学者还对其他地区不同人群的艾滋病诊断服务链也进行了研究。比如，通过分析撒哈拉以南非洲等地区发现，对于怀孕的女性来说，实现HIV阳性确诊到获得长期的HIV检测服务，这其中所需要的方法十分复杂。提供以家庭为中心的照料模式，将 CD4的检测和鸡尾酒疗法集成到预防 HIV母婴传播的服务中，有望于提高她们对的艾滋病病毒相关服务的实施能动性。

也有美国学者对2001—2012年间发表的关于英国、印度、爱尔兰等地的艾滋病的文章进行分析发现，在预防艾滋病母婴传播的项目中，无论是HIV阳性的怀孕女性还是 3个月内的艾滋病暴露婴儿，失访率都相当高。

印度的队列研究显示，所有知晓自己感染状态的感染者中 70%在诊断后3个月内接受了医疗服务，符合治疗条件的感染者中 67%在 3个月内接受抗病毒治疗，治疗病人中82%达到病毒抑制。

3 我国检测治疗服务链现状

截至2015年底，全国共报告存活艾滋病病毒感染者577423人（包括 336382例艾滋病病毒感染者和241041例艾滋病病人），死亡182882人。全国累计治疗艾滋病人 477206例，正在治疗386756例。

“十二五”期间我国采取了扩大检测和扩大治疗的政策。在各类医疗机构开展常规HIV抗体筛查检测的同时，也不断动员社会组织参与艾滋病检测。HIV检测率近年以来有比较明显地提高。根据Meta分析，男男性接触者人群在2011年全国扩大检测政策实施后达到 38%的检测率，之前的检测率仅为21%。目前，我国HIV感染者在抗体检测阳性后，绝大多数都会接受定期的医疗随访，包括CD4检测、结核病筛查等。艾滋病流行地区主要采取两种随访模式：一种是疾病预防控制中心垂直随访模式，即由县级疾病预防控制中心根据艾滋病感染者和病人登记的信息直接对他们进行随访；另一种是社区随访模式，即以村卫生室为基础，以乡镇卫生院为依托，州县疾病预防控制中心提供技术支持，由社区医生进行入户随访的新模式。疾病控制部门是政府进行艾滋病综合防治管理的专业技术机构，是艾滋病随访工作的主体，承担着主要的随访工作以及随访信息的网络上报或更新工作。

抗病毒治疗标准既是科学问题，也是政策问题。为了保障人民健康，我国根据科学研究成果不断修订免费抗病毒治疗标准，2016年将所有愿意治疗的感染者都列为接受免费抗病毒治疗的对象。因此，接受抗病毒治疗的病人数、治疗比例和治疗质量都在不断提高。病人接受病毒载量检测的比例从2010年的70.8%上升到2014年的87.4%。治疗失败率从2010年的17.6%下降到11.8%。

我国学者积极探索减少艾滋病诊断治疗服务链中的每个项目环节病人脱失问题。2012—2015年开展的艾滋病检测与治疗“一站式服务”试点工作，对感染者检测、随访和启动抗病毒治疗的流程进行了重新的梳理和简化。以抗病毒治疗机构为平台开展的一站式服务，有效地提高了艾滋病检测治疗服务链中各阶段的质量，使得病人脱失减少，接受抗病毒治疗的时间缩短、比例提高，从而使得新诊断的 HIV感染者的病死率下降了62%。

虽然我国在迈向艾滋病诊断、治疗和有效3个90%目标方面取得了很大的进展，但到2020年实现行动计划目标仍然面临很大挑战。在实现3个90%的目标中，第一诊断90%的挑战最大。截至2015年底，我国还有近1/3的感染者未被发现，与2020年实现90%的差距还很大。HIV感染者检测意识和意愿低，是他们及时获得诊断的最大障碍。一方面，歧视现象依然存在，诊断确认感染后，给个人生活和工作可能会带来巨大变化。另一方面，由于感染后潜伏期长，感染者没有症状，根本没有意识到自己可能感染。扩大检测最大限度帮助感染者获得诊断，及时开展治疗，减少发病和传播，需要开展针对性宣传，需要利用互联网技术，提高检测意识和检测方便性。对已经诊断的艾滋病病毒感染者和病人进行规范化的随访管理工作，在防止疫情进一步扩散和提高感染者生存质量方面显得尤为重要。随着治疗标准调整，对所有感染者提供免费抗病毒治疗，感染者在诊断发现后就直接进入治疗，感染者的随访管理将会更多地纳入医疗机构。为了减少治疗病人的脱失和治疗失败，需要引进多种药品的复方药，这将对实现治疗90%和有效抑制病毒90%两个目标非常重要。

声明本文的观点和立场仅代表作者个人，不代表作者所在单位中国疾病预防控制中心性病艾滋病预防控制中心。