医学生叙事医学思维模式培养初探

马 华,李文轶,毕品端,杨 斌

昆明医科大学:1学生处,昆明 650500;2第一附属医院泌尿外科;3第一附属医院肝胆外科,昆明 650032

近年来,有国外学者提出“叙事医学”的概念,指出“叙事医学”的应用有可能缓解紧张的医患关系。文章试图借鉴这一前沿学术视域,对照当下中国的医患关系与医学教育之困境,凸显“叙事医学”的实践价值,最终尝试为医学生人文精神的培养提供全新思考与可能探索。

1 目前医患间存在的问题

医患矛盾是中国整个医疗行业存在的一个非常突出的问题。除了医疗制度不健全之外,长期以来重技术而轻人文的医学教育模式是其重要原因。当前医学人文关怀缺失,甚至突破了医疗卫生事业的底线,成为最大的“社会之痛”:2014年,笫五次国家卫生服务调查[1]显示,居民对门诊、住院服务满意率分别为76.5%和67.2%;中国社会科学院发布的《中国医药卫生体制改革报告》显示,2002年到2012年,全国医疗纠纷案件在10年间增长了10倍。还有一个现象值得注意,医院级别越高,发生的医疗纠纷就越多。报告指出,相比一二级基层医院而言,三级医院更容易发生医疗纠纷。比如:北京市法院2013年一审审结的医疗损害责任纠纷案件,涉及三级医院470家,占67.92%;二级医院177家,占25.58%;一级医院仅有19家,只占2.75%。专家分析,医疗纠纷集中在大医院的直接原因是,我国优质医疗资源集中在城市大医院,加之还没有建立起分级诊疗制度,人们看病习惯往大医院跑。人满为患的大型公立医院,很容易成为人们情绪的“发泄口”。

20世纪以后,医疗技术迅猛发展,但随之而来的却是“物质淹没了人性,科技代替了人文”,医学变成了一些人牟取商业利益的手段。医师更加关注患者的躯体问题而忽视患者的情感,患者的痛苦被转化为化验单上的数值和各类影像图片[2]。医患矛盾已经影响到整个社会医疗环境的稳定。如何改变这一现状,值得我们去深入探索。

2 医学生人文精神培养现状及叙事医学的重要性

2.1 医学生人文精神培养现状

何谓“人文精神”,通俗的理解就是对人的关怀,即:关注人,关心人,重视人的个性,满足人的需求,尊重人的权力[3]。而医疗人文关怀是指尊重患者的生命、人格尊严,关注其生理与心理需求。

归根结底,医学的本质是仁术,如果把这个精神泯灭了就不再叫医疗,那就叫赤裸裸的交易,它不可能享有尊严。当前,我国对医学人文精神重视不够,仅有少数医学院及医疗团体重视叙事医学在临床实践中的应用及培养医学生的叙事能力[4]。尤其值得注意的是:我国对叙事医学的关注面太窄,大多数医务工作者对叙事医学的概念非常陌生。目前,叙事医学还没有走入高校,走进课堂。患者和医师之间需要一种较好的沟通方式,这种有效的沟通方式就是叙事医学。

2.2 医学生人文精神培养及叙事医学思维模式建立的重要性

医学的职责是“救死扶伤”。但是,医师在为患者治疗的时候不应忽略对患者感情及其心理的理解,应该给予患者更多的关爱。现代医学朝着更加专业化的方向发展,对于医护人员优劣的评价不应再局限于业务水平,还应该包括对患者关爱程度等方面的评价。一名医务人员如果没有基本的人文素养,对患者没有关爱之心,那么他对患者和社会带来的问题是难以预估的。

3 医学生叙事思维模式培养的探索

如何在医学生中进行叙事医学教学,使学生建立叙事医学的思维模式值得我们深入探索。人文精神是医学的核心和灵魂,它反映出人们对生命的一种态度,是对生命的一种敬畏。在医疗实践活动中,医学工作者要贯彻“以人为本”的精神。我们国家在这方面有很多传统美德,爱国家、爱家庭、爱故乡、讲孝敬、讲勤俭、讲以德服人、讲天下为公、讲克己复礼、讲温良恭俭让、讲仁义礼智信。医学院须培养医学生的人文精神,不断革新旧的课程体系,在医学院开设与医学人文相关的课程,并通过大量的社会实践和临床实践,培养医学生人文素养和人文精神,包括沟通能力[5]、学习能力、创新能力、情绪管控能力等几方面的内容。

3.1 在医学院校开设叙事教学

由昆明医科大学第一附属医院的临床医师牵头成立了课题组,课题组成员包括临床医师、医科大学的教师。课题组教师在大一、大二期间开设了叙事医学相关选修课,包括叙事医学基础理论、医患沟通技巧、性格色彩学、医学与文学欣赏等课程。使学生初步了解叙事医学概念、知识,同时在大三、大四的医学专业课程教学中我们尝试叙事医学具体应用的相关内容学习,在临床教学中潜移默化地强化学生对叙事医学概念认识。进入临床见习阶段后,课题组组织了附属医院一批经验丰富的高年资主治医师,结合学生的具体情况及叙事医学中的故事、情节、叙述视角案例等教学手段,让学生模拟病患,体验患者的疾病感受,分析患者的心理、体验患者痛苦的经历,进而培养学生的共情能力,不断使学生的观察、倾听、诉说、沟通、决策等医学叙事能力得以提升,尝试将学生的理论知识转化为实践。

医师应该学会和人打交道,我们不能只会和疾病打交道。医师应该是“有时去治愈,经常去帮助,却总是抚慰”,但我们有抚慰能力吗?这恰好是医学人文需要弥补的。在大五实习阶段,医学生将正式进入临床成为一名临床医师,我们建立了由3～5名实习医师组成的叙事医学学习小组。从接诊患者入院—住院治疗—患者出院这一完整的过程中,指导学生使用大学4年间掌握的叙事医学知识,与患者深入沟通、共情,陪伴患者与疾病抗争,书写平行病历,在这一完整的过程中深入体会叙事医学的意义与作用,完成理论到实践的转化,逐步建立叙事医学的思维模式,并在临床医师的指导下以沙龙的形式进行分享和讨论,学生和教师互相学习,共同进步。昆明医科大学划拨了一定的研究经费,在课题组成员教师的指导下,鼓励大四进入临床实习的学生申报课题,成立了叙事医学研究小组,尝试采用问卷调查、访谈、座谈等多种方式对叙事医学进行进一步研究,采用科学的方法来评估叙事医学的作用,使得医学生对叙事医学的理解进一步升华。

3.2 以师生授受的鲜活临床实践培养人文素养

医学生的人文素质来自于两个方面,一方面源于教师;一方面来于自身的实践。医学有专业性强和实践性强的特点,医学生除了学习专业技能之外,还需要参加医疗实践,医学院须创建医学实践基地和社会人文实践基地,让学生有充足的时间参与医疗实践工作,在医疗实践工作中体验社会,并给予所接触患者以人文关怀,不断开拓视野,努力提升医学生的人文素质[6]。医疗绝不仅仅是一门科学技术,医疗活动自始至终应贯穿同情心。

在医疗实践中,教师传授学生人文精神,教会学生与患者沟通的方法,这种师生授受的言传身教是所有中西古典文明教育中最宝贵的教育模式与文明传承方式。在医疗实习中,医学生主动与患者进行沟通,尊重患者,认真聆听患者的心声,帮助患者克服疾病。

3.3 以生命哲学塑造生命伦理

经过5年的学习,医学生初步建立了叙事医学的思维模式,进入临床工作后,需要进行更深层次的探索。中西哲学中有大量关于生命沉思的思想,医师要牢牢树立敬畏生命的生命伦理。敬畏生命,最深源于对生命可贵与生命有限两方面思想的深切理解。生命可贵,是因为每一个生命的独一无二性,作为“万物之灵长”,人的生命值得珍惜与敬畏;生命有限,所以生命有永远无法克服的局限,会“老、病、死”,会遭遇种种痛苦,敬畏生命的另一面,就意味着对生命局限、生命痛苦的同情理解,宽容接纳与悲悯关怀。接纳生命的正面,也接纳生命的负面,才能真正敬畏生命。

叙事医学是一门用叙事能力来实践的医学,它和只关注证据的冷漠医学相对,是缓解医患矛盾的一种有效方法。通过叙事,医护人员能聆听到患者的故事、患者的心声,能更深刻地了解患者的情况。叙事医学的思维模式与逻辑科学范式的思维模式不同,这是一种思维模式的改变。当医护人员把普遍的生物学规律应用到生气勃勃的患者时,就需要叙事思维模式。目前,中国社会医患关系紧张,信任缺失,加强医学人文教育迫在眉睫。叙事医学是连接医学与人文的桥梁,医师与患者之间的沟通、理解、关怀等都可以用叙事的方式表达出来。

当前,我国对医学人文和叙事医学的关注还不够[7],各医学院须重视叙事医学,培养医学生的医学叙事能力。各医学院校应当在早期开设叙事医学的课程,使医学生初步了解叙事医学的知识、学习叙事的能力,其后再通过见习期内的场景模拟,实习期间的叙事实践和深入研究,从而逐步建立叙事医学的思维模式,体现出医学所应有的人文精神。