上海市闸北区肺结核患者治疗费用分析及减免政策满意度调查

姚晶 陈红 李智红

肺结核是一种严重危害人类健康的慢性呼吸道传染病，其治愈周期长，治疗费用负担沉重。为此，《“十三五”全国结核病防治规划》(国办发〔2017〕16号)提出，要努力实现基本医疗保险、大病保险、医疗救助等制度与公共卫生项目的有效衔接，提高患者门诊和住院医疗费用保障水平，减少患者因经济原因终止治疗，减轻患者负担，避免因病致贫、因病返贫。自2004年上海市实施《上海市结核病防治规划(2003年—2010年)》以来，闸北区按照规划要求，建立结核病专项经费，对现住我区的肺结核患者实施治疗费用的“收、减、免”政策[1-3]。减免政策的实施，有效提高了我区患者的就诊依从性及治疗规范性，一定程度上减轻了患者的医疗费用负担。

但随着经济的发展和就医环境的改变，患者的治疗费用也在逐步增加，目前的减免政策存在一定的局限性。因此，有必要深入了解我区肺结核患者的医疗费用情况和对减免政策的满意程度，以便优化我区肺结核患者治疗费用减免政策，切实减轻患者负担。为此，笔者就2015年7月至2016年7月上海市闸北区登记减免的肺结核患者进行治疗基本情况调查、诊疗费用收集，以及减免政策的问卷调查研究，为完善减免政策提供科学依据。

对象和方法

一、调查对象

2015年7月至2016年7月间，选取现住上海市闸北区，符合上海市肺结核政府减免治疗办法[2-3]，且在闸北区疾病预防控制中心(CDC)登记减免的全部肺结核患者265例。

二、内容与方法

1.资料分析和收集：回顾分析调查对象在《中国疾病预防控制信息系统》中患者病案信息及《闸北区结核病信息管理平台》中社区医生访视记录获取患者的治疗基本情况，包括其人口学特征(性别、年龄、户籍等)，治疗情况(治疗类型、是否住院治疗、有无并发症及不良反应)及用药情况(一、二线抗结核药物，以及护肝药物、其他辅助药物)。

根据上海市肺结核治疗减免政策及减免流程，社区医生在患者访视时会就减免费用的项目、减免标准对患者进行讲解，同时给患者发放政策宣传手册，患者在完成疗程后的1个月内提供定点医院结核病治疗发票等相关资料，经社区卫生服务中心管理医师审核后交区CDC，区CDC工作人员根据减免细则[2-3]计算应减免金额，分别从市、区政府专项资金中支付，再由社区医生交给每例患者。工作人员每月登记研究期间减免患者的检查和一、二线抗结核药物及护肝药物的费用形成减免档案，同时收集、登记患者治疗期间非减免部分的相关诊疗发票。

2.满意度问卷调查：通过专家咨询、研究对象访谈和文献查阅，综合肺结核减免政策实施现况和患者减免的普遍需求，自行设计闸北区肺结核减免政策满意度调查问卷。由经过统一培训的社区卫生服务中心工作人员对患者进行面对面的问卷调查，调查问卷发出265份，共收回有效问卷213份(213例患者对减免政策均知晓)，有效应答率80.4%。问卷内容包括对一线抗结核药物、护肝药物、检查项目及减免流程4个方面的减免政策满意度，患者各项治疗费用及期望的减免政策等。使用0～3分的4级评分方式来评估各项满意程度，“非常满意”、“基本满意”、“不太满意”、“不满意”分别得3分、2分、1分、0分。将以上4项相加计算总体满意度，总分为12分，以总体满意度评分中位数为截断值，得分为中位数及以上则认为“满意”，反之为“不满意”。对该量表进行内在一致性评价，Cronbachα系数为0.824。

三、相关定义

患者可减免的诊疗费用包括疗程内规定时间及次数的痰涂片、痰培养、肝功能、胸部X线摄影(简称“胸片”)、痰菌阳性患者的药物敏感性试验(简称“药敏试验”)、菌种鉴定等检查项目，以及一线抗结核药物、符合指征的二线抗结核药物及护肝药物等。

四、 统计学分析

根据调查问卷建立EpiData 3.0数据库，并进行复查及逻辑校验。使用SPSS 16.0软件进行统计学分析。患者减免费用属于偏态分布，故采用两样本秩和检验方法，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、基本情况

213例患者的平均年龄为(47.0±18.5)岁，46岁以上中老年患者占57.3%。曾经住院治疗患者为131例，占61.5%。治疗产生并发症者44例，占20.7%；主要并发症为糖尿病，占总患者的12.7%(27/213)，且以中老年男性为主，45岁及以上中老年男性糖尿病患者占并发糖尿病患者的55.6%(15/27)。治疗过程中产生药物不良反应者86例，占40.4%；其中主要不良反应为肝功能损伤(22.1%，47/213)及尿酸高(7.0%，15/213)。治疗期间，曾经服用二线抗结核药物的患者有50例(23.5%)；服用护肝药物的患者有198例(93.0%)；服用其他辅助药物的患者有80例(37.6%)。具体见表1。护肝药物减免167例，占服用护肝药物患者的84.3%(167/198)，其余31例不能减免护肝药物的患者为医生为了预防患者发生肝损伤而进行的预防性保肝治疗。

二、肺结核患者治疗费用减免情况分析

213例患者中，初治患者197例、复治患者16例， 平均治疗疗程分别为(11.1±3.5)个月和(11.5±3.5)个月，平均报销周期(39.0±11.2) d。患者的治疗费用减免金额中位数[四分位数(Q1，Q3)]为1766(1020，2411)元，其中，检查项目例均减免655(377,900)元，一线药物例均减免325(165,493)元，二线药物例均减免293(85,733)元，护肝药物例均减免800(156,800)元。全程门诊治疗患者医疗总费用中位数为7000(5000,15 000)元，曾经住院患者治疗总费用20 000(12 000,30 000)元。

表1 不同临床特征在213例肺结核患者中的分布

注辅助药物包括利肺类、抗结核中成药类等

不同性别、管理组别、治疗类型、医疗费用来源、有无并发症及不良反应患者的减免费用差异均无统计学意义(P值均>0.05)(表2)。

三、 肺结核患者的非减免相关诊疗费用分析

通过对患者诊疗发票中非减免部分的检查分析可以看出，患者疗程内的肾功能及血常规检查例均次数分别为6.4次、6.6次，例均检查金额分别为156.8元、79.6元(表3)。

对抗结核中成药(结核丸、肺结核丸、结核灵片)及利肺类药物(三拗片、补肺活血胶囊、肺泰胶囊、芪甲利肺胶囊)、抗生素类药物(头孢呋辛酯片、加替沙星片)等辅助药物进行统计，其辅助药物的例均自费费用为684.8元。

表2 上海市闸北区213例不同类别肺结核患者治疗费用减免情况分析

表3 上海市闸北区213例肺结核患者非减免自费部分检查项目的情况分析

表4 上海市闸北区213例肺结核患者对各项减免项目的满意度评价

表5 问卷中不同与减免相关题目及选项在213例患者中的选择情况(单项选择)

注a：减免比例指减免报销总额度占患者总支出的比例

四、肺结核患者对减免政策的满意度评价

患者对目前现行的减免政策总体满意度评分中位数为8分，8分及以上共165例，即213例中有165例对减免政策总体满意，48例不满意,总体满意度为77.5%。根据表4，对于一线抗结核药物、护肝药物、检查项目、减免流程4个方面，患者选择满意(非常满意及基本满意)的比率分别为90.1%、77.9%、83.1%、90.6%。

根据表5，对各项治疗费用患者认为护肝药物、检查项目、辅助药物占总费用较重，选择率依次为65.3%、13.6%、12.7%；患者认为目前的减免政策减免项目少及减免比例低的选择率分别占51.2%、34.7%；对在目前减免政策基础上，患者希望增加定点医院直接减免的选择率占45.5%，希望增加检查项目或辅助药物减免范围的选择率分别占27.2%和23.5%。

讨 论

从基本情况看，闸北区肺结核患者以中老年为主，住院治疗比率(61.5%)高于吴来娃等[4]调查的2010年上海市肺结核患者住院比率(34.4%)。有并发症的患者占20.7%，并发糖尿病的患者中，中老年男性比例较高，占并发糖尿病患者的55.6%，这可能与肺结核患者中男性、老年人比例高及男性为糖尿病好发人群有关[5]；患者治疗期间的不良反应以肝损伤为主，肝损伤发生率为22.1%，与文献基本一致[6]。辅助药物方面，患者服用护肝药物及其他利肺类、抗结核中成药等的比率均较高，分别为93.0%、37.6%，提示考虑抗结核药物具有一定的肝毒性，因此需辅助保肝治疗，部分不能耐受一线抗结核药物的患者需服用抗结核中成药；初、复治患者平均治疗疗程均高于标准化疗方案中6～8个月的治疗时间[7]，分别为(11.1±3.5)个月和(11.5±3.5)个月。结合文献分析以上情况，可能与我区老年肺结核患者居多，身体抵抗力及药物耐受性差、并发症多、病灶吸收缓慢等有关[8]。

依据目前的减免政策给予患者减免，发现不同管理组别、治疗类型、有无并发症及不良反应患者其减免金额的差异无统计学意义，说明目前我区的减免政策未能充分结合患者的实际治疗情况进行减免。根据我区患者复杂的治疗情况及实际治疗的工作经验，痰菌阳性患者痰涂片、培养及药敏试验检查等次数多于菌阴患者，并发糖尿病及其他病症时其治疗疗程会适当延长，如出现肝、肾功能损伤等不良反应也会适当增加检查次数及调整用药方案，这些都会增加患者的治疗费用，而目前的减免政策尚未参考患者的实际治疗情况进行减免。患者非减免部分的相关检查及药物分析提示，患者例均肾功能、血常规等检查次数及费用均较高，治疗全程辅助用药费用负担较重，而这一部分费用不在减免政策范围内。综合以上情况，笔者建议今后可以结合不同患者的治疗情况，适当增加相关检查及药物费用的减免，如扩大疗程内的血糖筛查、血尿常规检查费用的减免，增加肾功能异常患者相应检查费用的减免，对于不能耐受一线抗结核药物而服用中成药或辅助药物的患者给予适当减免相关费用等。

减免政策满意度调查显示，213例患者对目前现行的减免政策总体满意度评分中位数为8分，8分及以上共165例，即213例中有165例对减免政策总体满意，48例不满意。患者对于我区肺结核治疗中可减免项目的满意度比较低，主要原因为对护肝药物及检查项目的减免满意度均较低，分别为77.9%、83.1%，我区目前减免政策规定治疗全程可减免的护肝药物最高金额为800元，而实际治疗中护肝药物的花费远远高于规定减免的限额，且可减免费用的检查项目较少，对于一些治疗中较常规的检查，如血尿常规及肾功能等费用都未能给予减免，这就提示我们应完善我区目前的肺结核治疗费用的减免政策，提高患者满意度。

综上所述，建议应在我区目前的治疗费用减免政策基础上，考虑分析患者实际治疗情况，扩大部分检查及药物费用的减免。完善我区肺结核患者治疗费用减免政策，真正减轻患者的医疗费用负担。

[1] 上海市人民政府办公厅. 上海市人民政府办公厅关于印发上海市结核病防治规划(2003年—2010年)的通知. 沪府办发〔2003〕42号.2003-11-11.

[2] 上海市卫生局.关于下发《上海市菌阳肺结核病政府减免治疗办法实施细则(试行)》的通知. 沪卫疾控〔2004〕24号.2004-04-30.

[3] 上海市卫生局.上海市卫生局关于实施菌阴肺结核病政府减免治疗费用工作的通知. 沪卫疾控〔2006〕84号. 2006-11-23.

[4] 吴来娃,严非,王伟，等.上海市肺结核患者直接医疗费用及经济负担分析. 中国防痨杂志,2012,34(10):664-669.

[5] 史祥,尹洪云.248例结核病合并糖尿病住院患者的临床分析.中国防痨杂志,2011,33(7):449-450.

[6] 贾忠，吴晶，马建军,等.一线抗结核药物肝损害的研究现状.中国防痨杂志,2013,35(6):468-471.

[7] 中华医学会结核病学分会.肺结核诊断和治疗指南.中华结核和呼吸杂志，2001，24(2)：70-74.

[8] 吴妍,李琦.老年肺结核的诊治现状与进展.中国防痨杂志，2015，37(9)：975-978.