微型锁定钛板治疗近节指骨骨折疗效分析

留成胜，聂 俊，郑建平，谢 伟，傅格深，冯继华

(衢州市中医医院，浙江 衢州 324000)

手部指骨骨折临床常见，传统治疗方法采用切开复位克氏针固定。随着内固定材料发展，目前应用微型钢板治疗指骨骨折越来越多。手指组织结构较为复杂，骨折治疗不当将影响手部功能恢复。骨折手术入路、内固定放置位置、骨折固定牢固度及如何减少对肌腱干扰等问题，是治疗近节指骨骨折成功的关键所在。2013年6月至2017年6月，我院骨科对33例50指近节指骨骨折，根据近节指骨骨折不同部位采用背侧或侧正中入路放置微型钛板进行内固定，取得良好疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共33例50指近节指骨骨折患者，男性27例，女性6例，年龄19～54岁，平均(32.9±8.6)岁。致伤原因：挤压伤9例，砸伤14例，车祸伤5例，摔伤4例。均为关节外指骨骨折，闭合性损伤19例，开放性损伤14例。损伤部位：拇指3指，示指16指，中指17指，环指9指，小指5指。骨折类型：横形骨折22指，短斜形15指，长斜形8指，螺旋形1指，粉碎性骨折4指。骨折部位：指骨干骨折37指，基底部8指，指骨颈部5指。合并肌腱损伤9指。受伤至手术时间：开放性骨折急诊手术，闭合性骨折1～12d。

1.2 手术方法

均采用臂丛神经阻滞，上臂束气囊止血带。32指采用近节背侧弧形切口，开放性伤口按原创口适当延长，伸肌腱腱膜表面游离，显露伸肌腱并沿中央束纵行切开，骨膜下剥离，显露骨折端，复位后予克氏针临时固定，放置预弯1.5mm直型或T型微型锁定钛板，予锁定螺钉固定，4-0无创肌腱缝线修复伸肌腱。18指采用指侧正中切口，根据远骨折端移位方向作相应侧正中切口，靠近指蹼或近指间关节弧向背侧，保护指固有神经血管束，伸肌腱膜表面分离皮瓣，充分显露伸肌腱中央束，一侧腱帽和矢状束及侧束，切开腱帽，骨膜下剥离，显露骨折端，复位后予克氏针临时固定，放置预弯1.5mm直型或T型微型锁定钛板，予锁定螺钉固定，5-0无创肌腱缝线修复腱帽。肌腱断裂者沿肌腱断端分离显露骨折，复位后予微型锁定钛板及螺钉固定。3-0无创肌腱缝线修复伸肌腱。

1.3 术后处理

单纯骨折病例术后24～48h内开始主动屈伸功能锻炼，第6天开始主动、被动功能锻炼。合并肌腱损伤病例石膏托外固定3周，3周拆除石膏托后开始主动功能锻炼，6周开始被动功能锻炼。逐渐加强主、被动功能锻炼强度。

2 结果

术后创口无软组织缺损及感染，伤口均一期愈合。随访时间6～45个月，平均(12.3±8.5)个月；根据术后X线正侧位及临床查体判断骨折愈合情况。本组指骨骨折完全愈合，无骨折不愈合和畸形愈合发生；骨折愈合时间：8～16周，平均(9.5±2.7)周。末次随访时，按手指总的主动活动度(total active motion, TAM)法进行功能评价[1]：优为患指TAM大于健侧相应手指TAM的90%，良为患指TAM大于健侧相应手指TAM的75%～90%，可为患指TAM大于健侧相应手指TAM的50%～75%，差为患指TAM小于健侧相应手指TAM的50%。本组33例50指近指骨骨折采用微型锁定钛板治疗，结果优27指，良20指，可3指(其中小指2指、环指1指，2例合并肌腱断裂，1例指骨颈骨折)，优良率为94.0%。

3 讨论

3.1 手术入路及钛板位置

近节指骨骨折临床上采用背侧入路、侧正中入路及掌侧入路。白印伟等[2]报道近节指骨骨折不合并肌腱损伤采用背侧入路治疗优良率达96.3%。既往文献报道采用侧正中入路治疗近节指骨骨折优良率达98.4%[3]，侧方入路对伸肌装置干扰小，避免术后出现肌腱粘连和关节活动受限等并发症。王强等[4]报道近节指骨骨折采用掌侧入路治疗优良率达100%。掌侧入路适用示中环指近节指骨特定骨折，但损伤肌腱滑车风险高。笔者认为近节指骨中段以近骨折，包括冠状位骨折、指骨基底骨折及粉碎性指骨颈骨折，采用背侧入路。背侧入路术野范围大，指骨基底及粉碎性指骨颈骨折显露清晰，利于骨折准确复位及固定；中段及以远骨折，排除冠状位骨折及指骨颈粉碎性骨折，采用侧正中入路，不损伤伸肌装置。

既往文献报道，钛板通常置于指骨背侧、背侧方、侧方、掌侧[2-4]。近节指骨背侧光滑且比较宽大和平整，骨张力侧，将钢板放置于背侧符合骨折内固定生物力学特点，固定切实。背侧钛板置入对薄弱的伸肌装置反复牵拉刺激，肌腱纤维组织无菌性改变，导致肌腱纤维延长，同时肌腱切开对肌腱造成创伤及破坏腱膜，钢板表面接触肌腱，容易导致粘连，引发伸指功能障碍。近节指骨形态多为“凸”形，将微型钛板置于指背侧方，进一步减少对伸肌腱装置的干扰。近年来侧方入路治疗近节指骨骨折备受关注[5]。钛板置于近节指骨侧方，避免伸肌腱与钛板直接接触，防止术后对伸肌腱磨损和影响伸肌腱滑动，大大降低肌腱粘连发生率[6]。侧方不是张力侧，主动锻炼产生的弯曲及剪切应力尚能抵抗，被动屈伸产生的弯曲及剪切应力超出生理应变能力，可能造成钛板变形甚至疲劳断裂，骨折移位等。钛板置于掌侧对指骨基底部及颈部骨折起到良好复位和坚强内固定，减少对软骨面的磨损，避免术后创伤性关节炎发生[4]。本组50指均采用1.5mm系统微型锁定钛板，钛板厚度仅1.0mm，25指钛板置于背侧，7指置于背侧方，18指置于侧方，均获得良好疗效。锁定螺钉和钛板之间有吻合螺纹，螺帽平行于钛板，螺钉、钛板与骨骼形成一体结构，生物学稳定，同时固定螺钉提供角稳定，不会将应力集中在某一个骨-螺钉界面，而是将应力沿整个内固定物均匀分布。锁定钛板可放置骨膜外，减少对骨折端血供破坏，利于骨折愈合。本组使用钛板为低切迹设计，所占空间小，对手部精细结构肌腱等干扰少，且螺钉自攻特性，操作简便。

3.2 手术技术要点

背侧入路，使用止血带同时避免使用驱血带，指背静脉在未驱血状态下清晰可见，切开尽可能保护指静脉，避免静脉血流不畅，术后肿胀消退慢。本组背侧入路病例均采用显微缝合中央束，建议掌指、指间关节屈曲状态下内翻缝合，针距在有效缝合强度下尽可能小，缝合后检查肌腱滑动度，确保伸肌腱有2mm及以上滑动度。侧正中入路切开腱帽时避免切断掌指关节水平矢状束。本组22指横形骨折复位在屈掌指关节及近指间关节90°下，临时克氏针从近节指骨髁后隐窝穿入，骨折复位及固定满意，操作简单。斜形、螺旋形及冠状位骨折复位，必须将骨折远近端完全显露，准确对合。本组4指粉碎性骨折均采用背侧入路，1枚1.0mm克氏针髓内固定，一般从指骨髁后隐窝穿入至基底部，骨折分离可丝线捆扎，注意保护骨膜，避免骨块游离，钛板放置在相对粉碎程度严重一侧，髓内固定克氏针剪短折弯留于皮下，术后3周拆除。非粉碎性骨折采用4、5孔直型或2～4孔T型微型锁定钛板固定，粉碎性骨折采用4～6孔T型微型锁定钛板固定。精准预弯钛板，笔者建议骨折复位前对需放置髁部或基底部钛板进行塑形，此时伸肌腱松弛，利于显露及预弯钛板测试服帖程度，本组13例基底部及颈部骨折，均采用骨折复位前预弯钛板，实现与骨面精准贴合，减少钛板在指骨处占位，避免抬高伸肌腱，减少术后肌腱粘连。骨折端需确保2孔有效固定，不可反复钻孔，避免造成医源性骨折，把简单骨折变成粉碎性复杂骨折，同时反复钻孔会失去螺钉固定强度。锁定钛板尽可能使用锁定套筒钻孔，置入螺钉帽与钛板平整，避免对肌腱滑动造成干扰。

综上所述，应用微型锁定钛板治疗近节指骨骨折，根据骨折选择不同手术入路及钛板固定位置。个性化设计手术，创伤小，内固定牢固，利于早期功能锻炼，并发症少，术后骨折愈合及指活动度好，疗效可靠。