中医学

经方用量探索与实践

王付

摘要：学用经方欲取得最佳疗效，既要有准确的辨证思路，又要有恰当的选方遴药，更要推敲斟酌药物剂量。因为药量主导方药效用，治病用药只有合理地选定剂量，才能使方药切中病变证机。目前研究经方剂量争论的焦点主要为汉代一两等于3 g还是15.625 g。（1）思辨经方用量医生运用经方治病，有的可取得良好的治疗效果，有的不仅未取得治疗效果且有弊端？从用方角度究其主要原因，多是忽视了经方中药物剂量的调配。可以说选择用药比较容易，而确定药物剂量比较难。经方是张仲景在“勤求古训，博采众方”的基础上进行提炼、归纳、总结而成的，亦即经方用量是对前人经验与临床实践的总结。张仲景在《伤寒杂病论》中设方260首，用量分别是两、分、铢、钱匕，升、合，以及几枚、几个等，目前争议较大的是一两有多少克。有研究认为，经方用量中的一两约合今称15.625 g。据此推算张仲景《伤寒杂病论》麻黄汤中麻黄三两约41.4～46.8 g之间，大承气汤中大黄四两约55.2～62.4 g，大青龙汤中用麻黄六两约82.8～93.6 g，大陷胸汤中用大黄六两约82.8～93.6 g。根据李时珍于《本草纲目》中论述并推算张仲景《伤寒杂病论》麻黄汤中麻黄三两即约9 g，大承气汤中大黄四两即约12 g，大青龙汤中用麻黄六两约18 g，大陷胸汤中用大黄六两约18 g。如大黄附子汤是辨治寒结证的基础方，方中用大黄量若一两按14 g计算，三两即42 g，药后不仅寒邪仍在，且还会加重寒邪；若一两按3 g计算，则能达到通下愈疾且不助寒之目的。（2）实践经方用量桃核承气汤桃核承气汤是辨治瘀热证的基础方，方由桃仁50个（约10 g）、大黄四两、桂枝二两、炙甘草二两、芒硝二两所组成。有研究所用桃核承气汤中炙甘草、芒硝用量基本符合一两3 g，桂枝用量加大一倍，大黄用量减少1/2；另有研究用桃核承气汤中桂枝、炙甘草、芒硝符合一两3 g，大黄略大于一两3 g。干姜黄连黄芩人参汤此方为辨治寒热夹杂证的基础方，方由干姜三两、黄连三两、黄芩三两、人参三两所组成。有报道用干姜黄连黄芩人参汤中干姜量一两15.625 g的近1/3，黄连、黄芩量一两的近2/3，用西洋参量一两15.625 g的近1/8。可见，经方药量既有不足一两3g的，又有接近一两15.625 g的2倍。麻黄附子细辛汤该方为辨治寒郁证的基础方，方由麻黄二两、细辛二两、附子一枚所组成。有研究者治疗心动过缓时用麻黄用量接近一两3 g，细辛用量是一两3 g的1/2。小柴胡汤2012年第1期《中医杂志》“名方应用”栏目介绍了刘渡舟应用小柴胡汤治疗午后长期发热的医案，其中用：草果4 g，槟榔10 g，厚朴10 g，陈皮10 g，苍术10 g，柴胡16 g，黄芩10 g，半夏10 g，红人参3 g，生姜3 g，炙甘草3 g，此时，柴胡用量为一两3 g的近2/3，黄芩用量接近一两3 g，人参、甘草、生姜用量是一两3 g的1/3。麻黄汤笔者在麻黄汤与小柴胡汤合方治三叉神经痛中用麻黄、黄芩、生姜、炙甘草各10 g，桂枝6 g，党参、苦杏仁、川芎各15 g，柴胡24 g，半夏、薄荷各12 g，大枣12枚，取得了预期治疗效果；在此方中用经方的药量与一两3 g相同。综上所述，运用经方辨治疾病欲取得最佳疗效，遴药定量的基本原则是遵循一两3g左右，而按一两15.625 g辨治病证的则是极少数，但在临床实际中因病变证机差异可酌情调整经方用药剂量，以使方药能够更好地切中病变证机，达到预期治疗目的。

来源出版物：中医杂志, 2012, 53(22): 1899-1901

入选年份：2015

真实世界的中医临床科研范式

刘保延

摘要：目的：融合现代科学技术的最新进展，提出适宜中医发展规律的研究理念、方法、技术，为中医临床研究提供科学范式角度的系统论述。方法：继承中医研究的基本模式，融合现代临床流行病学、循证医学、统计学和信息科学等概念、理论和技术，以中医临床科研信息共享系统为支撑，提出真实世界的中医临床科研范式。结果：真实世界中医临床科研范式的核心是临床科研一体化，其鲜明的特征是以人为中心，以数据为导向，以问题为驱动，医疗实践与科学计算交替，从临床中来到临床中去。真实世界的临床科研，是指在常规医疗条件下，利用日常医疗实践过程中所产生的信息，也就是临床诊疗记录所产生的数据，所开展的科研活动。（1）“从临床中来，到临床中去”是真实世界中医发展的基本模式。在中医自身发展规律的约束下，临床实践成为中医新思路、新学说、新理论、新方药、新技术等产生的根本源泉，也使其成为不同于西医等其他学科的重要特色之一。“从临床中来，到临床中去”保障了中医辨证论治个体化治疗、整体调节诊疗实践得以畅行，也使中医形成了其独特、系统的防病治病理论和方法体系。（2）临床科研一体化是真实世界中医继承创新的主要形式，也是中医临床科研范式的核心。真实世界继承创新的方式可以简述“临床科研一体化”，即真实世界中医临床医疗实践过程，也是科研创新的过程。二者浑然一体，多姿多态，难解难分。一次小的创新可能就蕴含着一种大创新的开始。而是否创新，均通过临床疗效的实践检验。（3）“以人为中心”是真实世界中医临床科研范式的根本特点。无论是客体—患者或是主体—医者，均是真实世界中医临床科研的核心，任何的中医研究都不可能脱离“人”这一核心。中医将人的运动状态以及运动状态转变方式的变化规律、以及人体这种变化规律与干预措施的关联关系作为其理论与方法学的核心。（4）“以数据为导向”是真实世界临床科研范式的前提与技术关键。将真实世界的临床实践的诊疗信息快捷、准确、全面的数据化，形成了前所未有的大数据，才可能使中医辨证论治个体诊疗正常实施中所蕴含的各种创新，得以科学地展现。（5）以问题为驱动是真实世界中医临床科研范式的有效途径。问题为驱动是大数据时代的鲜明特色，积累了海量数据，要淘出金子和钻石，需要前瞻的眼光和创新的思维，关键是明确需求，找准挖掘角度。利用现代数据分析挖掘技术，解决科学问题，生成规律和知识。（6）医疗实践和科学计算交替是真实世界中医临床科研范式的主要形式。是当代“中医从临床中来，到临床中去”的主要途径。作为支撑平台，“中医临床科研信息共享系统”建立了标准的中医术语系统，在此基础上通过结构化电子病历系统采集临床数据，通过中央随机数据管理系统采集理想世界临床数据，通过中医科学数据平台提供古文献和现代中医科学数据，通过患者报告结局量表产生疗效评价数据，最后通过数据预处理、分析挖掘系统获取、产生中医辨证论治个体化诊疗规律。结论：真实世界中医临床研究范式正处于“前范式”阶段。已经几十家医院构建了支撑这一范式运行的“中医临床科研信息共享系统”；但要 形成运行此范式的一个全国范围内的科研共同体，需要进一步获得更多同仁的认同和实践。大数据时代已经到来，为临床科研一体化范式提供了坚实基础。真实世界中医临床科研范式将成为医学发展的新阶段。

来源出版物：中医杂志, 2013, 54(6): 451-455

入选年份：2015

试论中医体质学的发展趋势及其历史地位

袁冰

摘要：本文通过对比中医体质分型和中医证候在涵义、对应症候群、兼挟规则、治疗方法、处方用药等方面的一致性，阐述了体质分型和证候的关系，进而阐明了中医体质学与中医辨证论治体系的内在关系。在此基础上，澄清了中医体质学在中医学、现代医学中的位置，并明确指出其在现代医学从分析医学走向功能整体性医学、中医学纳入现代医学体系过程中的历史意义。本文还基于复杂性科学的理念，通过对西方“功能整体性医学”的理论特征与中医体质医学、中医辨证论治体系的方法论对比分析，对三者的关系提出了独到的见解，阐述了“功能整体性医学”不可能奠定在现代西医基于分析方法建立的知识体系上的原因，而体质医学则为现代医学走向整体化开辟了一条新的途径，同时担当了中医学进入现代主流医学体系的先驱。本文最后勾勒出了未来融汇中西医学的现代医学的整体架构。中医体质学中的体质分型是中医辨证论治体系中较为宏观、基本的证候，中医体质学实际上是中医辨证论治体系的一部分。西方医学界早在20世纪末就提出了建立“功能整体性医学”的设想，这意味着要从功能角度建立能从整体层面描述人体生理病理活动的理论模型。而基于复杂性科学的基本理念、方法以及其研究复杂系统的成功经验，这样一个模型只能从通过隐喻和类比的方法建立，它不可能奠定在依据实体观察和单因素分析方法建立的近现代医学体系之上。正是因此，“功能整体性医学”的提法在西方已经出现多年，但至今还没有基本的架构，也没有形成任何有价值的理论。中医体质学的研究进展表明，体质医学正是从功能状态角度揭示疾病在人体内发生、发展和调节控制规律的，而在中国几千年的临床实践支持下建立的辨证论治体系所能做的，正是“功能整体性医学”所要做的。因此说，中医体质学客观上架起了中西医从理论上结合的桥梁，打开了中医学从理论上进军现代医学体系的一个突破口。随着科学从简单科学走向复杂性科学时代，现代医学走向“功能整体性医学”是一种必然的发展趋势。由于中医体质学、中医辨证论治体系与复杂性科学研究复杂系统方法的一致性，体质医学、辨证论治体系以及中医学理论体系，将以一种新的面貌纳入未来的现代医学，成为现代医学架构下的整体医学体系。未来的现代医学应当是包括分析医学和整体医学在内的医学体系：一是300年发展的以揭示人体实体结构和单因素分析为特征的分析医学；另一则是以隐喻和类比方法建立模型并基于模型进行计算机仿真的“功能整体性医学”，简称为整体医学。而未来的应用医学体系，则是有机地结合分析医学和整体医学的知识和经验发展起来的新的医学体系：包括疾病学体系、预防保健学、治疗学和临床各科。“功能整体性医学”和传统的中医辨证论治体系的区别在于：前者建立的理论模型及状态分析，是与分析医学一样，建立在严谨的逻辑规则和严格科学化的实证基础上，这正是中医辨证论治体系纳入现代医学体系过程中有待于提升和完善的欠缺之处。

来源出版物：中华中医药杂志, 2013, 28(1): 9-11

入选年份：2015