外科学综合

关于甲状腺结节诊断和治疗的若干思考

吴毅

摘要：目的：甲状腺结节是头颈部最常见的肿瘤之一。使用高分辨率超声检查，在随机选择人群尤其是妇女和老年人中，甲状腺结节的检出率可高达17%～67%。在众多良性结节中约5%～15%是甲状腺癌。如何筛选出这部分病人，在临床上尤为重要。其次对大量良性结节，临床如何正确处理，均是当下需要解决的难点。方法：目前临床鉴别甲状腺良恶性结节的主要方法是超声检查和细针穿刺细胞学检查。典型的甲状腺癌声像常表现为甲状腺组织内出现圆形、类圆形或不规则形低回声，其边缘呈毛刺状，无明显包膜，内部常可见细小钙化强回声，其边缘及内部血流丰富且粗而短，走向不规则。随着医务人员经验日益积累，已确定了超声检查在甲状腺结节诊断中的重要地位。然而，由于超声检查受诊断医师主观判断与经验的影响较大，其误诊、漏诊不可避免，常见3个方面：（1）甲状腺结节合并其他疾病，如亚急性甲状腺炎；（2）特殊类型的甲状腺肿瘤，如增生性结节囊性变；（3）钙化的鉴别。甲状腺超声发现细小钙化被认为是恶性特异性指标，粗大钙化与弧形钙化被认为是良性钙化。在我们研究中发现在良性结节误诊为甲状腺癌的病例中72.5%存在微小钙化，而甲状腺癌误诊良性病变中粗大钙化也并不少见，其中50%为粗大钙化。因此，我们不能盲目地将钙化打上良恶性的标签。细针穿刺细胞学检查已在全国各大医院开展，其准确率已达90%以上，但在我国基层医院开展的很少，需亟待解决。细针穿刺检查对滤泡样甲状腺癌的诊断仍存在困难。甲状腺结节的治疗：在临床诊断为甲状腺良性结节的大多可以采用保守治疗，即内科治疗或定期随访，仅对出现以下情况患者实施外科治疗：（1）临床怀疑癌变；（2）出现气道或消化道压迫症状；（3）合并甲亢者；（4）肿瘤坠入纵膈者；（5）严重影响面容；（6）病人思想顾虑过重影响正常生活。良性甲状腺结节外科治疗：根据结节大小、部位，可实施全甲状腺切除术或腺叶切除术。术后辅以L-T4替代治疗，可以有效减少肿瘤的复发。如术中发现甲状腺癌，则按癌的治疗原则实施手术。结论：随着甲状腺结节发病率的增高，正确的诊断与治疗尤为重要。同时要认识到目前诊断方法的优缺点，希望在大家的共同努力下，早日制定出我国甲状腺结节诊断与处理的指南。

来源出版物：中国实用外科杂志, 2010, 30(10): 821-823

入选年份：2015

胰头癌行胰腺全系膜切除75例报告

吴文广，吴向嵩，李茂岚，等

摘要：目的：探讨胰头癌行胰腺全系膜切除的方法和策略，评价胰头癌性全系膜切除的安全性和可行性。方法：2010年5月至2012年8月，上海交通大学医学院附属新华医院共施行胰头癌胰腺全系膜切除75例。以胰腺沟突为界，将胰腺系膜分为前系膜和后系膜，胰腺系膜前部的切除范围包括结肠中静脉右侧的横结肠系膜前叶、胃网膜右动脉侧的大网膜、部分小网膜及门静脉、肝固有动脉、肝动脉周围的淋巴脂肪组织，还包括胃窦、十二指肠、胆总管等周围器官。胰腺系膜后部切除范围，下界以肠系膜下动脉水平定义为胰腺系膜后部切除的下界，清扫肠系膜下动脉周围的结缔组织，沿腹主动脉前方向上清扫至腹腔干起始处上方2 cm，该水平为胰腺后系膜切除的上界，清扫腹腔干周围的结缔组织。注意清扫上下界内下腔静脉与腹主动脉间的结缔组织。将左侧生殖静脉作为胰腺系膜后部切除的左侧后界，左侧前界为肠系膜下静脉。本文强调清扫上、下界内下腔静脉与腹主动脉间的结缔组织。手术标本三维空间切缘均行病理检查。结果：75例行TMpE病人中，联合血管切除重建8例，其中联合门静脉切除重建6例，肠系膜上静脉切除重建2例。平均手术时间262 min，平均术中出血415 mL。17例（22.6%）发生术后并发症，其中肺部感染7例，切口感染3例，术后出血1例（后行二次剖腹探查止血，出血部位在胰腺断面）。依据2005年国际胰瘘研究小组（International Study Group of Pancreatic Fistula，ISGPF）对胰瘘的定义及分级标准，术后出现胰瘘（A级）3例，胆瘘2例，胃排空障碍1例，无围手术期死亡病例。依据2010年美国癌症联合会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）胰腺癌分期标准，75例胰头癌病人中，IB期5例，IIA期9例，IIB期59例，III期2例。其中53例标本三维切缘病理检查达到R0切除，R0切除率为70.7%。结论：胰腺系膜的概念现仍具争议，但胰腺系膜作为一个解剖学的概念是存在的。但无论如何去定义胰头后方、肠系膜上静脉-门静脉后方，肠系膜上动脉、腹腔干及腹主动脉周围的结缔组织，该区域始终是胰头癌发生侵袭转移最常见的部位，也是现阶段外科手术切除后最易导致肿瘤残留和局部复发的部位。从这个意义上讲，胰腺系膜的概念强调了胰头癌R0切除的关键区域和整块切除的理念。在手术策略上，我们强调胰腺前、后系膜和NO.16淋巴结的整块切除，做到淋巴清扫和神经丛有效结合，提高R0切除率。胰头癌行包括胰腺前、后系膜在内的胰腺全系膜切除在技术上是安全可行，且有较高的R0切除率。但胰腺全系膜切除的安全性和有效性仍需进一步的研究，特别是结合术后生存随访资料大型多中心前瞻性随机对照研究。

来源出版物：中国实用外科杂志, 2013, 33(10): 859-862

入选年份：2015

腹外疝手术治疗规范化实施与质量控制标准

唐健雄

摘要：目的：中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组分别于2001、2003年编写、修订了《成人腹股沟疝、股疝手术治方案》，并于2003年组织编写了《腹部手术切口疝手术治疗方案。在2012年对我国原有的两个《方案》和《腹壁切口疝手术治疗方案》了全面修订，出台了《成人腹股沟疝诊疗指南（2012版）》和《腹壁切口疝诊疗指南》。2012年原国家卫生部医疗服务标准专业委员会和中国医师协会根据国家具体情况制订了《成人腹股沟疝、股疝诊断和质量控制标准》和《腹壁切口疝诊断和质量控制标准》，2015年初通过了最后的审定。作为指南性的文件，主要目的是根据长期的诊治经验和临床数据，制定出一些有规律性的建议供医生参考，以纠正外科医生在该疾病诊治中出现的：概念混乱、技术应用不规范、材料选择不当、并发症增加（尤其是严重并发症）等问题。而《质量控制标准》在性质上与指南有所不同，是一个行业标准，是医疗技术、管理方法及其经济效益概念的综合体现，最终产生医疗结果。是以让外科医生能借助指南的要求达到质量控制的目的，促使外科医生做好疝和腹壁外科的诊疗工作。方法：腹股沟疝和腹壁切口疝是普外科的常见病、多发病之一，诊断和治疗应该有一个比较通用的常规方法。《指南》是一个非强制性的文件，它的适用范围比较广。而《标准》是一个相对强制性的文件，有一定的法律约束力，其规定了该疾病诊疗的基本规则和流程。目前，该疾病的诊疗越来越细化、越来越精确，虽然该疾病是一个常见的疾病，但在诊疗方面还是存在一些常见的问题和具有特殊性的问题。在诊治方面，仍然存在一些认识不清晰的情况。制订《指南》和《标准》两个文件就是要使该疾病的诊疗达到一个相对规范的范围。结果：所制订的《指南》，是根据长期的诊治经验和临床数据，发现一些有规律性的规范供医生参考，以纠正该疾病诊治中出现的概念混乱、技术应用不规范、材料选择不当、并发症增加（尤其是严重并发症）等问题。而《标准》则是一个行业标准，主要内容有：诊断是否正确、及时、全面；治疗是否及时、有效、彻底；诊疗时间的长短；有无因医、护技术和管理措施不当给病人带来不必要（心理或生理）的痛苦、损害、感染和差错事故；医疗工作效率的高低；医疗技术使用的合理程度；医疗资源的利用效率及其经济效益；病人生存质量的测量；病人的满意度（医疗服务与生活服务）。腹股沟疝《指南》对疝按其发生的解剖部位分类，分为：斜疝、直疝、股疝、复合疝等。这其理论依据就是，Fruchard医生提出的肌耻骨孔（myopectineal orifice）解剖结构，现代无张力疝修补手术强调对人体整个肌耻骨孔的薄弱区域进行全面修复。无论是开放或腔镜的腹股沟疝无张力修补手术都应遵循这个理论，既“全面修复理论”分型：对于治疗、术后随访以及预后至关重要，国际上目前也没有一个统一的标准。因此，《指南》中仅提出了一个参考意见，无特别推荐；但在一家医院或一个专业组建议有一个固定的分型标准，如采用我国《腹股沟疝诊疗方案（2003版）》分型法，就应该持续应用该分型法。诊断：建议：典型的腹股沟疝可依据病史、症状、体格检查确定诊断。当诊断不明确或有困难时可辅助B超、MRI或CT等影像学检查，帮助诊断。质量控制标准规定的更加简单、明确，但是每位医生必须做到。鉴别诊断：质量控制标准中较为详细地明确了鉴别诊断条款，其目的是完善疾病诊断，无论其诊断是否困难。治疗指南较为详细地描述了手术指征、手术方法、材料选择、医生的学习技术曲线等。指南和质控标准均强调：一旦形成腹股沟疝尚无自行愈合的可能，手术仍是目前惟一的治愈手段和方法。手术方式并不存在适用于所有类型疝修补的所谓“黄金术式”。应根据病人的具体情况和医生所掌握的技能进行选择。质量控制标准简单明了的规定了以下必须执行的条款：（1）无症状的早期腹股沟疝，可随诊观察。当出现局部症状时，应择期或及时进行手术治疗。（2）因年老体弱等原因不能耐受手术者，可选择疝托进行保守治疗。明确的股疝病人应及时手术治疗。（3）嵌顿型疝病人应积极治疗（包括严密观察下的复位或急诊手术治疗）。绞窄性疝应行急诊手术。（4）无张力疝修补是目前外科治疗成人腹股沟疝的主要方法。需要严格执行无菌原则置入补片。腹股沟疝手术方法加强腹股沟后壁的经典缝合修补如Bassini、Shouldice等术式。（2）加强腹股沟后壁的无张力疝修补如单纯平片修补（Lichtenstein、Trabucco等）术式和网塞加平片修补（如Rutkow、Millikan等）术式。（3）腹膜前间隙的无张力疝修补如Kugel、Gilbert、Stoppa等术式。（4）腹腔镜腹股沟疝修补：腹腔镜腹股沟疝修补术也是无张力疝修补的范畴，分为（1）经腹膜外路径的修补（TEP），TEP是欧洲疝指南中首推的术式；（2）经腹腔的腹膜前修补（TAPP），学习曲线相对TEP较短；（3）腹腔内的补片修补（IPOM）。《标准》评估疗效和结果：（1）疗效评估：择期手术病人，术后局部伤口愈合好，术后3个月无复发即视为治疗有效。（2）随访管理：手术治疗痊愈病人，建议出院后1、3、6、12个月门诊复查。（3）相关健康教育：包括控制体重；戒烟；减少可以增加腹压的运动和工作；治疗和预防引起腹压增加的疾病，如便秘、前列腺增生、慢性支气管炎等；腹壁切口疝指南描述了腹壁切口疝的定义、分类、分型、病因和发病机制；解释了“腹壁功能不全”的概念。质量控制标准则明确了诊断、鉴别诊断和治疗标准，明确规定了腹壁切口疝的手术时机。腹壁切口疝的诊断依据（1）症状：根据腹部手术史，腹部切口部位可见可复性或不可复性包块。（2）体征和体检：腹部原切口处可见或可扪及隆起性肿块或缺损。（3）辅助检查：B超、CT或MRI显示腹壁缺损的位置、大小、疝内容物其与腹内脏器的关系。鉴别诊断需要鉴别的疾病包括：腹壁肿瘤，腹部外伤、血肿、感染、异物等疾病。治疗：无手术禁忌证者建议手术治疗。治疗原则不宜手术或暂不宜手术的病人采用腹带包扎控制切口疝的增大和发展。手术治疗建议使用补片。使用材料修补时应尽可能关闭肌筋膜缺损。手术后要选择性应用抗生素。手术方法：腹壁切口疝质量控制标准仅推荐了手术方法，（1）单纯缝合修补：适用于小切口疝。（2）组织结构分离技术（component separation technique，CST）适合于单纯缝合修补和补片的修补。（3）补片的修补：适用于所有择期手术的切口疝病人。根据补片在腹壁重建时放置的层次，推荐了以下方法：腹壁肌鞘前放置；腹壁肌肉后（包括腹膜前）放置；腹腔内放置，采用这种修补时，补片材料应具有防止粘连特性。（4）腹腔镜修补：均为腹腔内放置（IPOM）。手术时机：对初发切口疝和复发切口疝病人，择期行修补手术。对有切口感染的病人，建议在感染彻底治愈、切口愈合后，至少经过3～6个月后再行修补手术。（1）对曾用补片材料修补并出现感染的复发性疝病人，应在感染治愈后，至少经过6个月的观察再行修补。（2）急诊手术时或有污染时，原则上不选用不可吸收补片。手术禁忌证：（1）心肺功能不全或其他严重内外科疾病，不能耐受全麻手术。（2）巨大切口疝，内脏脱出内容物体积过大（＞20%）。（3）腹部肿瘤手术后不足1年。（4）腹腔内有严重黏连，不采用腹腔内补片修补法。（5）有长期服用糖皮质激素史；有糖尿病，空腹血糖＞8 mmol/L；免疫功能低下者。疗效评估和随访管理：《指南》与腹股沟疝相同。《标准》更强调对疗效的评估和产生的结果。（1）择期手术病人术后伤口愈合好，术后3个月无复发。（2）随访管理：①随诊观察。②手术治疗痊愈的病人应于出院后1、3、6、12个月门诊复查，第2年起每年复查1次。（3）特殊情况随时就诊。健康教育：①病人术后即可在床上活动，2～3 d后可下床活动。但术后3～6个月内禁止剧烈活动和重体力劳动。术后用腹带包扎腹部3个月以上。② 控制体重、戒烟，减少增加腹压的运动和工作。治疗和预防可增加腹压的疾病。③行保守治疗的患者，应定期随访。修补材料选择：完全腹腔内修补手术，面对腹腔面必须是不黏连的修补材料，面对腹壁面则要与组织有很好的相容性，如组织分离型网片、镀层网片和生物材料网片等。《指南》中较详细提出修补材料的选择原则，而《标准》中则不能规定的太细，只要符合材料使用原则即可。医生培训规范化培训包括：（1）了解国际该领域最新动态，做好学术推广和临床研究工作。（2）技术推广工作：主要要依靠有经验的医生和各地医学会，将腹壁疝修补技术向各级医院推广。（3）医生的再教育：专科化培训。结论：回顾我国15年疝外科的发展历史，成绩是肯定的，但问题也不断出现，而且许多问题来自于医生。如严重感染和肠漏病例，随着手术量的增加，可能会发生更多严重并发症。依照《指南》和《标准》对外科医生进行规范化的培训和再教育将提升我国疝和腹壁外科的水平。

来源出版物：中国实用外科杂志, 2014, 34(1): 55-58

入选年份：2015

围手术期静脉血栓栓塞疾病诊治争议与共识

符伟国，王利新

摘要：目的：探讨围手术期静脉血栓栓塞疾病（venous thrombo embolism，VTE）诊治中的争议与共识，以期为临床工作提供借鉴与指导。方法：比较国内外最新的针对围手术期VTE诊治的指南和循证医学数据，分析其中的争议和一致的内容，总结和归纳适合临床实践操作的诊治指南。结果：深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）的诊断主要依靠静脉彩超，D-二聚体具有很高的阴性预测价值。肺动脉栓塞（pulmonary artery embolization，PE）的诊断主要依靠造影剂增强的多层螺旋CT；肺动脉造影是诊断PE的金标准，由于具有一定的创伤性而应用较少。VTE的预防包括机械抗栓装置和抗凝药物的应用。机械抗栓装置包括加压弹力袜、间隙性充气加压装置和足底静脉泵。抗凝药物根据给药方式分为肠外用药和肠内用药两类。（1）当VTE的发生风险很低时，建议早期下床活动，不予特殊的药（1B级）物或机械抗栓预防（2C级）。（2）当VTE的发生风险较低时，建议使用机械抗栓预（2C级）防。（3）当VTE发生风险为中度且不伴有大出血风险时，建议使用低分子肝素（2B级）、低剂量普通肝素（2B级）抗凝或间歇充气加压装置（2C级）。（4）当VTE发生风险较高且不伴有大出血风险时，推荐使用低分子量肝素（1B级）或低剂量普通肝素（1B级）抗凝，联用机械抗栓预防（2C级）。（5）对于VTE发生风险较高且将行腹部或盆部肿瘤手术的病人，推荐延长术后低分子肝素抗凝预防时间（至术后4周）（1B级）。（6）对于有中度至高度的VTE发生风险且伴有大出血风险或出血后果极其严重的病人，建议使用机械抗栓预防；当出血风险降为较低时，启用药物抗凝预防（2C级）。（7）不建议植入下腔静脉滤器作为初级预防（2C级）。VTE的治疗主要包括抗凝和溶栓治疗。（1）急性VTE的病人推荐肠外抗凝剂（1B级）或利伐沙班作为初始抗凝治疗；推荐早期口服华法林治疗，并延续肠外抗凝最少5 d，直到国际标准化比值（INR）为2.0以上至少24 h。（2）对于由手术或一过性非手术危险因素所引起的首次近端DVT或PE病人，推荐持续3个月的抗凝治疗（1B级）。（3）对于无诱因的首次发生近端DVT或PE病人，如果伴有低度或中度出血风险，建议长期抗凝治疗（2B级）；如果伴有高度出血风险，推荐持续3个月抗凝治疗（1B级）。（4）对于合并癌症的首次近端DVT或PE病人，推荐长期抗凝治疗（1B级）。（5）对于广泛浅静脉血栓形成的病人，建议使用预防性剂量的磺达肝癸钠或低分子肝素（2B级），磺达肝癸钠优于低分子肝素（2C级）。对于DVT患者，局部直接溶栓副作用较小，有助于减少深静脉血栓后综合征的发生。当PE病人出现低血压时且持续时间＞15 min，同时出血风险不高，建议在短时间内输注药物（2 h）进行系统性的溶栓（1B级）。系统性溶栓无效时建议进行经导管的直接溶栓治疗（2C级）。只建议对有抗凝禁忌的VTE病人植入滤网，推荐使用临时滤网。其他的一些治疗方法包括机械溶栓、取栓术和血栓切除，只推荐应用于合适的病人，能进一步提高治疗效果。阿司匹林不能作为单独的抗凝药使用，但是对于有使用低分子肝素禁忌的病人，阿司匹林也是围手术期抗凝的一种选择。结论：围手术期VTE合理的诊治具有重要的意义，更多的循证医学数据不断地修正既往的诊治策略、更新临床医生的诊治观点。

来源出版物：中国实用外科杂志, 2015, 35(1): 66-68，71

入选年份：2015