跨省就医直接结算行稳致远的思考——基于北京市的实践

刘云华 贺 伟 范样改

（北京市医疗保险事务管理中心 北京 100050）

开展基本医疗保险跨省就医直接结算，是践行以人民为中心的执政理念、建立和谐医保的重大举措，也是提升社会保险经办管理能力的一项基础性工程。

1 北京市的工作成效和做法

北京医保信息系统于2016年底实现与国家异地就医结算系统平台对接，自2017年2月开始在定点医疗机构试点跨省就医住院费用直接结算，首批试点的人民医院、陆军总医院、朝阳医院和世纪坛医院顺利上线后，当月启动第二批试点医院，包括首都医科大学附属北京同仁医院等15家定点医疗机构。6月19日正式接入国家异地就医联网结算系统，7月底，全市有住院床位的670多家定点医疗机构均纳入直接结算定点范围，可为异地来京就医参保人员提供直接结算服务。截至目前，实现进出双向跨省就医住院诊疗181264人次，实际结算162137笔，结算金额269116.49万元，其中,本市参保人员赴外省市就医住院3916人次，外省参保人员赴京就医住院177348人次，每位患者平均少垫付1.66万元。

北京市作为全国最早实现双向结算的城市，目前异地就医直接结算备案登记51665人，实现城镇职工医保、城乡居民医保的异地安置退休人员、异地长期居住人员、异地常驻工作人员和异地转诊人员备案登记全覆盖。参保人员跨省就医备案取消了就医地医疗机构盖章环节。完成备案登记的参保人员，可在全国8833家异地直接结算定点医疗机构直接刷社保卡就医。

1.1 树立大局意识，情系事业，敢于担当

北京作为优质医疗资源和跨省就医集中地，外地来京就医人数占全国异地就医总人数的20%以上。对此，北京市医保中心高度重视， 站在讲大局、讲政治的高度，加强组织领导，实行一把手负责制、问责制，不放过一个问题，不忽视一个细节，保证本市的工作进度和质量。同时，积极配合各地开展系统点对点联调测试，每个点对点联调均要测试近百个业务类别，为全国此项工作的顺利推进作出重要贡献。

1.2 坚持科学发展理念，缜密组织，科学推进

跨省就医直接结算是一项庞大复杂的系统工程，涉及全国400多个统筹地区之间的系统对接，涉及政策措施、管理体制、标准规范、运行机制以及信息系统建设等诸多内容，涉及人员流、业务流、基金流、信息流等能否顺畅，涉及参保地、就医地和国家三方面各级经办机构之间能否及时沟通协调，时间紧，任务重。为确保此项工作快速平稳推进，北京医保做了系统性的准备和推进工作。首先，加强顶层设计，夯实工作基础。先期在全市经办机构和定点医疗机构中下发数百份摸底调查表，对近3年的异地就医数据进行汇总，制定了12万余字的业务需求，作为系统改造的依据，制定相应的系统技术对接及系统改造方案。其次，统筹谋划，系统推进。制定了工作推进的时间表和路线图。在制定政策的同时，同步确定业务模式、系统开发需求、经办管理能力配套；在试运行时，同步完善结算系统，开展宣传培训，整个系统协调配合整体推进。再次，牵住系统建设这一牛鼻子，为直接结算提供强力支撑。北京市系统建设从一开始就严格按照国家接口标准规范要求进行建设和改造，创新建立运行异常情况系统监测处理机制，可对异常情况进行自动处理或按提示进行处理。第四，建立高效沟通协调机制和联络员制度。利用信息系统等多种通讯手段，分类建立了几十个相关工作人员即时通信联络群，将国家、异地及本市的经办、医院、技术开发人员紧密结合在一起，遇有问题及时沟通反馈，确保突发应急问题能够得到及时报告和妥善处置，确保了此项工作高质高效推进。

1.3 增强服务意识，把工作做实落细

对本市参保人员印发《知情同意书》和宣传册，在备案时告知异地就医直接结算政策，以避免事后产生不必要的矛盾；同时，优化异地就医备案流程，提供一站式服务，可直接到北京市医保经办机构办理异地就医备案手续，参保人员转往的异地医疗机构若在国家公布的“全国异地定点医疗机构”名单内，无需再到异地医疗机构和经办机构盖章。

对外地来京就医人员发出《致异地来京就医参保人员的一封信》，并在医院重点位置张贴宣传材料，告知注意事项，正确引导异地就医需求，争取群众理解和支持。

医保经办机构和医疗机构制定《应急预案》，对系统运行和就医秩序出现问题做到快速反应，保证突发事件得到妥善解决。

1.4 落实“就医地统一管理”原则，切实履行就医地职责

将异地来京就医人员纳入本地统一管理，严格按照北京市定点医疗机构协议管理条款进行入院登记、住院就医、费用结算和审核拒付等标准规范进行管理。

健全了异地协查机制。将协助异地经办机构异地就医费用的监督核查作为定点医疗机构的义务，纳入了《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》条款，通过加强协议管理，实现异地经办机构对其所属参保人员在北京市定点医疗机构就医情况的直接监督核查。

加强队伍建设，提升经办能力。由市医保中心牵头，按计划统一组织对各区医保经办机构和定点医疗机构开展经办业务和管理服务能力的培训，不断提升经办能力。

2 异地就医经办管理值得关注的问题和挑战

医疗保险跨省就医住院费用直接结算经过一年多的运行，已得到了广大参保群众的高度认可。然而，这一结算方式在提供“省心、省时、省力、省事”等方便的同时，为医保经办管理工作也带来了诸多值得关注的问题和挑战。

2.1 优质医疗资源集中地面临医保经办和承接能力的考验

跨省就医住院费用直接结算实行“就医地统一管理”原则，异地参保人员就医费用的审核、结算、监督等管理服务工作由就医地承担。在目前医疗资源分布极度不均的现状下，随着工作全面推开、跨省就医直接结算需求的不断释放，优质医疗资源集中地的部分经办机构和定点医疗机构的工作量急剧加大，其经办管理服务承受能力面临严峻考验。

一是异地就医集中的定点医疗机构和经办机构工作量急速加大。以北京市为例，由于北京市集中了大量优质医疗资源，异地来京就医人员数量庞大。据统计，2015年，定点医疗机构收治外地来京住院就医人次为109.78万，占全国跨省异地就医人员的1/5以上，外地来京住院医疗总人次与北京市参保人员住院人数体量相当。尤其是海淀、西城、朝阳、东城、丰台等5个区优质定点医疗机构众多，承担异地来京住院人数占全市的92.8%，解放军301医院、医科院肿瘤医院、协和医院等大型优质定点医疗机构，接收异地参保人员住院人次达全院住院总人次的50%以上。基本医疗保险跨省就医直接结算启动以来，承接异地来京住院参保人数呈快速攀升趋势，截至目前，已与全国30个省市355个统筹地区发生了直接结算业务，直接结算量约占全国的1/3。

二是定点医疗机构和经办机构沟通协调解决问题的难度和压力明显加大。跨省就医直接结算经办主体众多、层次多，涉及参保的统筹地区、参保的省市、国家，就医的省市、就医的统筹地区、就医定点医疗机构6个层面的信息系统，环环相扣，需要多个方面沟通协调解决相关问题，且对解决问题的时效性要求又高。从北京的实际运行经验看，通常出现直接结算“卡壳”问题，且解决时间大多超过半天。

三是就医地维护良好就医秩序的工作量和压力明显加大。由于社会媒体宣传及大众理解存在偏差等原因，实际运行中遇有问题时，矛盾仍集中在定点医疗机构爆发，给定点医疗机构的医患关系、就医秩序带来不利影响，定点医疗机构和经办机构沟通解释化解医患矛盾、维护良好就医秩序的工作量和压力明显加大。

2.2 跨省就医住院费用直接结算存在“待遇差”带来的问题

跨省就医住院费用直接结算实行“就医地目录、参保地政策”，由于各地待遇政策不同、医保目录存在差异，导致参保人在参保地和异地就医存在待遇差异。医保待遇政策不同可导致同一诊疗费用报销比例不同，目录间的差异可造成同病不同报销比例。以北京目录的人工器官为例，北京有限价，但有的参保地目录无限价，可以按比例报销，如果在北京联网结算，参保人员自付较多，可导致参保人员宁愿选择回参保地手工报销而不联网直接结算。这既可引起参保人的误解，产生不公平感，也可导致参保人员发生“选择结算”“退费重结”和“游走就医”等行为。

2.3 对参保地医保基金安全和医疗资源的可持续发展带来挑战

实行异地就医直接结算，优质医疗资源相对集中的大中城市，医保目录范围更加宽泛，对需要自付一定比例的乙类项目，自付比例更低，医保基金支付比例更高，与原来先垫付后报销时使用参保地医保目录比较，医保基金支付额度有所增加，医保基金安全面临风险加大。加之异地居住人群也大部分集中在这类城市，目前异地就医分级诊疗制度还不够完善，合理就医秩序尚未建立，客观上进一步刺激了异地就医需求向这类优质资源集中的城市释放。从长远看，医疗资源相对薄弱地区的医保基金流出远远大于流入，不利于医疗资源相对薄弱地区医保基金运行的安全和医疗资源的可持续性发展，客观上加重了医疗资源配置的不平衡发展。例如，截至目前，作为就医地，北京与河北两地跨省直接结算双方参保人员住院医疗费用分别为107254.25万元和1572.16万元，相差68倍。

2.4 现行跨省就医住院费用直接结算的资金清算方式亟待改进

目前在跨省就医基金清算管理上，国家不设周转金，跨省异地就医资金使用各省市的“财政专户”进行划拨，涉及各省多个部门，划拨手续多、周期长、审批程序复杂、延迟因素较多，且采取省与省之间点对点的网状清算方式，每个省市与其他31个省市直接进行预付金拨付、清算费用全额划拨，冗余环节过多，流程长，重复划拨，工作量大，清算效率低，清算不及时易造成预付金“赤字”，影响就医地直接结算的正常运转。

2.5 控制各种风险发生的压力加大

从北京市的实际运行工作经验看，主要存在三个方面的风险：一是实现跨省就医直接结算的基本前提是参保地、国家结算平台和就医地三方信息系统都要满足相关要求。如果运行中出现问题，严重影响参保人员就医结算，处理不及时，参保人员不理解，矛盾就会集中在医疗机构爆发，给医患关系带来不利影响，就医秩序维护风险加大。二是跨省就医直接结算实行预付金制度，无周转金，北京作为全国最大的就医地之一，异地来京就诊人数占比高，如果预付金额度不充足，紧急调增的预付金又不及时到位，对于承担任务较重的定点医疗机构的资金垫付压力将会很大，跨省就医直接结算工作将受到影响，就医地在资金流转和垫付上存在较大风险。三是跨省就医直接结算全面推开后，系统要处理跨地区应用的大规模数据，系统运行安全、承载能力风险相应加大。

2.6 跨省就医住院费用缺乏监管的内在动力，容易流于形式

跨省就医住院费用直接结算实行“就医地统一管理”，但跨省就医住院费用是由参保地医保基金支付，就医地经办机构本身缺乏监管的内在动力，在全国各级医保经办机构普遍存在人少事多的现状下，跨省就医住院费用的监管容易流于形式。截至2018年3月底，北京市跨省就医直接结算住院费用基金支付占全国总额的33.92%，审核拒付基金却占了全国拒付总额的86.7%。

2.7 统筹水平整体不高，统筹地区过多，统筹层次参差不齐

一是子系统过多，不利于系统整体高效稳定运行。信息系统建设是异地就医直接结算能否顺利推进的关键所在，也是瓶颈所在。目前，全国单就统筹地区医保结算子系统就多达400个，且各子系统运行模式千差万别，系统建设规范化、标准化难度大，要把所有的子系统联结成一个统一的整体并保证高效率稳定运行实属不易。二是经办主体和层级过多，协调沟通解决问题的难度大。统筹层次低带来的另一个问题是经办主体众多，涉及全国32个省市，400个统筹区，业务“点多、线长、面广”，涉及6个层面，经办主体和层级过多，协调沟通解决问题的难度必然大。三是统筹水平层次参差不齐，不利于缩小“待遇差”以减少参保地和就医地之间的报销矛盾，降低医保待遇不一致引起的不公平感。

3 思考和建议

目前，经办服务管理是影响参保人员体验满意度的主要因素。因此，在加强宣传政策、申请备案、联网结算、建立跨统筹区的高效沟通机制等方面，仍需医保管理人员在实践中积极探索，下足功夫，让参保人员快速、准确知晓相关规定和办理流程；高效率完成异地就医备案手续；为异地就医人员提供更多定点医疗机构选择；实现异地就医的准确、便捷结算；为异地就医直接结算和监管工作提供顺畅的沟通反馈机制等。短期目标，应建立以问题和需求为导向的流程优化机制，通过信息技术与制度机制创新驱动，着力医保政策、医保目录的规范化与标准化建设，尽可能缩小地区差别，提高待遇公平性；远期目标，应建立规范统一的异地就医管理制度，提高统筹管理层级，建立全国统一的药品、诊疗、材料编码专用数据库，即按照统一的编码进行传输，逐步实现异地就医执行参保地目录。

深化相关政策和管理举措的研究。比如，如何把握好本地就医与异地就医的关系，坚持本地就医为主的原则；如何精准界定跨省就医的需求者（来京就医的参保人员中，不需要住院、不在国家规定的跨省就医对象之列，屡见不鲜），“备案”就是被动应对吗；如何激发拥有优质资源、异地就医患者集中的大中城市经办机构的内生动力，等等，都需要我们进一步深入研究，拿出有效对策，加强顶层设计，完善相关制度，尽可能消除产生问题的根源，确保跨省就医直接结算工作能够行稳致远。