信息化助力医疗保险公共服务体系建设

翟燕立

（人力资源社会保障部信息中心 北京 100716）

2018年4月22 日，在首届数字中国建设峰会上，异地就医全国“一卡通”案例获评为数字中国建设年度最佳实践。近年来，人力资源社会保障部门认真贯彻落实党中央、国务院决策部署，坚持以人民为中心的发展思想，把增进人民福祉、促进人的全面发展作为工作的出发点和落脚点，积极创新工作理念和工作方法，广泛运用互联网、大数据等信息化手段，以社会保障一卡通为中心，加快医疗保险信息化建设，为群众提供更加高效便捷的医保公共服务，有力保障了全民医保的实现。

1 以信息化手段打造医保公共服务体系

医保信息化伴随我国医保制度改革和事业的发展应运而生，是我国医保体系的重要组成与支撑，同时也是社会保险信息化的重要组成部分。自金保工程一期建设以来，医保信息化始终坚持统一规划、统一建设、统一标准的理念，在全国范围内形成了以信息网络多级互联、应用软件基本统一、数据资源集中管理为主要特征的信息化格局。

1.1 以金保工程为依托，打造医保信息化服务平台

建成部、省、市、县、乡、村六级贯通、覆盖城乡的人社业务专网，支撑业务系统的运行和使用。通过业务专网普遍实现社保业务系统与定点医疗机构、药店的对接，支持统筹地区范围内医疗费用即时结算。以社保核心平台为代表的“五险合一”统一软件已普遍在各地推广使用，核心业务系统基本实现市级集中，开始向省级集中迈进。截至2017年底，全国共有支持城镇职工医保业务经办管理的地市级以上社保业务系统334个，其中多险合一系统占85%，五险合一系统占55%，94%地市的城镇职工医保业务采用多险合一系统，17个省份利用省级集中的社保业务系统支持医保业务开展，信息系统已成为医保业务不可或缺的支撑手段。各地人力资源社会保障部门以业务系统为基础，加强综合柜员制服务窗口、网上办事平台、官方微信、12333咨询服务电话、移动服务终端和自助服务一体机等多渠道服务平台建设，有效提升了服务的可及性和便捷性。在方便群众办事的同时，形成了记录一生、保障一生、服务一生的大数据，为医疗服务智能监控等大数据业务开展创造了条件，为实施“互联网+”打下坚实基础。

1.2 以社会保障卡为载体，推行社会保障一卡通

社会保障卡是由人力资源社会保障部统一规划，具有多种社会保障应用功能和金融应用功能的集成电路（IC）卡，是持卡人享受人力资源社会保障权益的信息载体。截至2018年5月，社保卡持卡人数达到11.4亿，已广泛支持医院挂号、诊疗、取药、费用结算等就医全流程应用，70%的地市利用社保卡实现灵活就业人员、居民人群的自主缴费，98%的地市实现医疗费用持社保卡即时结算，72%的地市实现基本医保、大病保险、医疗救助等费用持社保卡“一站式”结算，为医保业务办理和公共服务提供了有效应用。建成部省两级持卡人员基础信息库，实现人员基础信息全国唯一和“一人一卡”，支持跨地区用卡和人社业务协同。

1.3 以医保全国联网为基础，落实跨省异地就医民生工程

2016年以来，为贯彻落实党中央、国务院关于基本医疗保险全国联网和异地就医直接结算的决策部署，按照“高起点、全兼容、广覆盖”的思路，建成国家异地就医结算系统并稳定运行。国家平台作为中央枢纽，用“一根针”，穿起了全国所有省份、所有统筹地区，以及众多定点医疗机构的“线”，实现跨省异地就医“一卡通”。异地就医结算涉及的人员信息、医疗信息、费用信息等三大类信息实现秒级传输，次均结算时间一般不超过10秒。社保卡作为唯一结算载体和凭证实现跨省通用，联网结算技术标准和业务规范实现全国统一。跨省异地就医人员在完成备案手续后，持社保卡到就医地直接就医，通过系统实现异地就医住院费用的直接结算，不仅让群众“少跑腿”、让患者“少垫钱”，还从根本上杜绝了伪造假发票或同一发票复制后多地报销等行为。截至2018年5月底，国家异地就医结算系统实现全国所有省份和统筹地区的全面接入，累计跨省联网结算50.23万人次，其中2018年1-5月结算35.45万人次。

1.4 以便捷精准为目标，推进医保服务共享协同

一是推动部门间数据交换共享。人力资源社会保障部与公安部等部门共同建设国家人口基础信息库，实现人员身份、生存状态核查等服务；与卫生健康、民政等部门签署数据交换协议，积极推动大数据资源融合应用。二是实现医保关系电子化转移。2011年启用全国医保关系转移系统，为地区间、制度间医保关系转移接续业务提供电子化渠道。三是积极推进医保服务智能监控。2012年，在各地已实现医保即时结算的基础上，积极推动基本医保医疗服务智能监控系统建设应用。目前全国超过90%以上的统筹地区已全面开展智能监控工作，基于医保大数据和监控规则，形成事前提醒、事中控制、事后监管的工作模式，通过全场景、全环节、全时段监控的震慑作用，有力保障了参保人员权益和医保基金安全。

2 以“互联网+”提升医保公共服务能力

随着人民群众对医保公共服务需求的不断提升，地区及业务之间发展不平衡、属地管理与人员流动不匹配、线下服务渠道与线上服务需求有差距、业务办理流程复杂、服务便利性不够等问题日益凸显。为此，必须依靠信息化手段，积极推进“互联网+人社”2020行动计划，建立全国统一的社会保险公共服务平台，大力提升医保公共服务能力和质量，不断消除医保公共服务存在的不平衡不充分问题，努力让全体人民共享改革开放和发展的成果，让老百姓有更多的获得感和幸福感。

2.1 以“互联网+”推进医保服务便捷化精准化

首先，要加快信息化服务的普及，将服务人群扩大到城乡全体居民，推进医保系统省级集中和整合建设。把信息和服务送到每位群众身边，提供用得上、用得起、用得好的信息服务，促进社保服务的均等化。其次，打通部门、地域之间的信息壁垒，健全业务之间的协同协作机制，持续推进经办服务流程的简化优化，打通线上与线下，实现窗口服务、网上服务与社会化服务的协同，使个性化、定制式的服务成为常态。再次，要善于“借力”，善用社会资源，提升社保服务能力，开创服务新模式。如 “医保移动支付”，就是开放社保卡应用接口，与医疗机构实现服务对接，为持卡人员提供挂号、就诊、取药、化验、住院等全程就医服务，并与支付平台衔接，为持卡人员开通医保医疗费用在线结算服务，真正为参保人员解决就医“排队多”等问题；又如待遇资格认证，老年人就医频度比较高，可以充分利用看病就医等生活轨迹信息，辅助判定社保待遇享受资格，避免要退休人员“证明自己还活着”等不够人性化的做法。

2.2 以社保公共服务平台建设提升综合服务能力

一是贯彻落实 “放管服”改革要求，推进“互联网＋政务服务”，建立全国联动、资源共享、形式多样、服务协同、安全高效的社保公共服务平台。特别是对灵活就业、网络就业等新就业形态，传统的手段和方式找不到他们，还有一些流动人员就业地参不了保、原藉地又回不去，通过全国统一的社保公共服务平台可提供“无地域限制”的网上参保缴费服务，让群众“少跑腿”，从而大大促进全民参保。通过信息共享和业务协同，整合服务资源，在平台上实现各项社保对群众的统一服务入口，方便群众“一网通办”。实现对电话、互联网、移动应用、短信息、自助服务一体机等服务渠道的综合应用，形成方便快捷的信息化公共服务体系，全面提升医保公共服务的便捷性和可及性。

二是加快推进第三代社保卡发行和应用，尽快实现发卡人群全覆盖，全力保障参保人使用社保卡实现医保即时结算。建立全国社保卡平台，开展电子社保卡试点，结合生物特征识别、数字证书等技术，支撑医保移动支付及医保业务线上化办理。加快完善全国“一卡通”应用能力，拓展社会服务渠道，形成社保卡线下线上综合服务格局。

2.3 以大数据提升医保事业创新发展新动能

一是优化联网数据归集模式，构建大数据平台，形成大数据服务能力，推动医保服务流程进一步简化优化。建立健全数据管理和应用机制，在数据汇聚的基础上，探索实现用卡轨迹图、身份识别、用户画像，实现对个人的医保精准服务。二是发挥数据的流动性，推动人社数据与其他政府部门及社会数据资源的交换共享。推进协议医疗机构、药店、医保医师信用评级体系建设，促进信用信息共享，提升医保信用服务能力。通过数据动态更新与交叉核验，全面改善数据质量，不断提升数据应用价值，形成更加完整、准确的大数据“拼图”。三是充分挖掘人社大数据的应用潜能，综合利用就诊、处方、结算等各类数据资源，运用大数据技术，提升医保决策支撑能力，包括探索开展按病种付费、按疾病诊断分组付费（DRGs）等支付方式，探索开展家庭病床、医疗照护保险试点，支持医保“三目”制定和动态调整、医保支付标准制定和调整、医保药品谈判等工作，使其在支持决策、监管和服务方面发挥应有价值。探索人社大数据开发与服务的长效机制，研究推进医保公共数据资源开放，助力推动医疗健康、保险等社会行业发展。鼓励基层创新和社会创新，“借众力”开发信息服务产品，“聚众智”广泛征集创新项目和创意点子，发展协作共创的良好生态。