苏州市医疗保险药品目录管理实践与思考

盛 政 王亭亭

（苏州市社会保险基金管理中心 苏州 215031）

目录管理是医疗保险支付的核心基础，特别是费用占比高的医疗保险药品目录的管理，直接关系到医疗保险基金能否合理有效支出。苏州市按照国家和江苏省医疗保险药品目录管理要求，结合苏州市医保管理政策，逐步建立起具有苏州特色的医疗保险药品库管理体系；通过建立药品库标准字典、政策管理前置管控、维护流程信息化，苏州市医保药品库提升了经办效率和维护质量，提高了基金使用效率，实现了医保用药管理的“宽目录、严管理”。同时，在药品库管理的实践和探索中，根据部、省相关政策，将国家谈判药品全部维护入库，并创新建立了大病保险合规自费药品库。本文系统梳理苏州市医疗保险药品库在建立和管理中的实践和成效，分析管理中面临的困难，根据实际工作提出切实可行的建议。

1 药品库管理现状

苏州市医疗保险药品库现有医保条目62722条（含大病保险合规自费药品），其中西药38396条，中成药15676条，中药饮片3657条，医院制剂4993条。2017年苏州市本级药品费占总费用比为51.58%，其中门诊占比为64.96%，住院占比为37.09%。

1.1 管理特点

一是划分人群，设定五大类“自付比例”。苏州市在贯彻江苏省医保药品目录结付等级、保障基本需求的前提下，根据基金实际承受能力，针对不同参保险种和人群，分别设置了每类药品的职工（居民）医保、少儿医保、离休干部医保、工伤保险、生育保险五类个人自付比例。

二是精细管理，实行多维度“药品分类”。一方面实行定点单位用药分类，规范不同级别医疗机构用药范围。由于医疗服务的特殊性，各类定点单位的医疗服务和管理水平参差不齐。为防止药品滥用，保证用药安全，苏州市根据社保定点医疗机构执业范围和定点零售药店药品经营许可范围，结合基药管理等要求，分别制定各类定点单位适用的医疗保险药品目录范围。基金仅结付本定点单位适用范围内的医保药品费用。通过药品分类管理，从源头上有效防范了药品的不合理使用。另一方面，设定门特药品分类，规范门特项目用药。针对苏州市医保门诊特定项目政策和病种，制定了门特专用药品目录，并在目录库中设置“特病名称”项目，专门用于标记药品所适用的门特病种代码，以供识别对照并按政策规定实时结付待遇使用。

三是规范价格，制订医保药品限价管理制度。苏州市创新建立并逐步完善了医保药品超限价全自费的实时限价管理模式，在市库中设置了“单价限额”项目，将药品的中标（零售）价、廉价药统一销售价以及短缺药价格等对照维护为“单价限额”，借助收费信息系统的控制结算功能，实时监控定点单位的医保药品零售价格，直接参与药价管理，有力促进了国家药品价格政策的落实，强化了对不合理药品价格支付的控制，具有监管力度大、药价控制效果较好、基金风险相对较小的优点。

四是优化程序，建立全程信息化维护流程。实现药品库维护全过程的信息化：（1）通过建立“药品管理维护标准字典”，将苏州市医保药品的各项管理政策标准化、信息化，日常维护市库时，通过系统联动对照引用“药品管理维护标准字典”，从而实现医保药品库特色管理项目的规范化维护。（2）建立药品库维护业务系统，实现系统内药品的批量导入和信息化采集，采集后的药品调整内容，经逐级审核审批后按规定时间统一批量下传执行；同时，通过双岗复核、逐级审核审批备案，每个环节都依托业务系统，保留所有业务操作痕迹，加强内控制度建设，提高管理效能。

五是强化监管，实现收费系统与药品目录联动。苏州市借助收费信息系统，与定点单位实时联网，按照统一编制的苏州市药品编号，下传执行苏州市医保药品库，作为药品数据交换、结算、查询、报销的依据。各定点单位通过收费信息系统进行药品对照后，在划卡结算时自动对照市库特色管理项目内容，对药品结付范围、结付待遇、零售价格等进行有效识别和控制，起到了实时监控的管理实效。

1.2 探索创新

1.2.1 建立大病保险合规自费药品库

为全面提升苏州市城乡居民大病医疗保障水平，根据国家、省、市文件，自2018年1月1日起苏州市建立大病保险制度。依据该制度，苏州市建立了大病医疗保险合规自费药品库，在覆盖基本医疗保险目录基础上，进一步向重病、大病治疗性药品倾斜。基本原则是医保药品目录明确不予支付的药品不纳入大病保险药品目录，补偿部分基本目录外的治疗性药品费用。

大病保险合规自费药品库管理具有以下创新特点：一是依托基本医保目录建库。大病保险药品目录建立在基本医疗保险目录之上，不另行建库，实现在一个系统平台统一管理，从而确保药品各项调整及时、准确、同步。二是设置封顶金额。由企业申报的医保目录和最新版药典外的且已经在国内其他城市谈判进入当地大病保险药品目录的药品，经临床专家评审后纳入大病保险药品目录时，社保部门与生产企业签订封顶协议，如果该药品进入目录后的年销量大于其申报量，超出部分大病保险基金不予支付，由企业承担，从而保证基金支出可控。目前，苏州市大病保险合规自费药品库内药品共计57577个，全面保障了参保人员合理的用药需求，有效减轻了患者经济负担。

1.2.2 全面落实国家谈判结果

根据部省相关文件，苏州市将人社部36个谈判药全部纳入苏州市医保药品目录，涉及品规50个，结付比例50%，并于2017年9月1日起正式实施。考虑到部分谈判药品费用较高，苏州市将谈判药中的肿瘤治疗药纳入恶性肿瘤放化疗门诊特定项目，提高了患者门诊配药的医保支付比例和限额，有效减轻了参保人员使用谈判药品的经济负担；同时，根据谈判药限定范围，将其中21个药品（通用名）放开零售药店使用，极大地方便了参保人员购药，有力促进了谈判药政策“落地”。截至2017年底，苏州市本级谈判药医疗费用2057.5万元，其中医保基金支付1177.3万元。

2 存在的问题

2.1 药品目录范围过广影响医保基金安全

2.1.1 品种结构改变

由药品品种结构改变导致的药费增长，高价药（往往是新药）代替低价药（传统普药），政府药品招标成效不明显，不但未实现控制药品费用的初衷，而且将疗效可靠的廉价药挤出了药品市场，“一降就死”现象频现，同时还催生了大量价格虚高的虚假创新药品，导致药品费用的增长。

2.1.2 中药费用增长快

口服中成药费用占比逐年增长，如黄芪颗粒、蒲地蓝消炎口服液年药品费用均达700多万元。中药饮片药费占比也逐年增长，特别是在定点门诊医疗机构，中药饮片药费占比从2013年的16.85%上升到2017年的25.96%。中药品种缺乏标准化的审核和管理，易引起滥用，此类品种费用的显著增长易导致医保基金的浪费。

2.1.3 贵重药品支出高

因苏州市医保药品库完全贯彻执行国家、省药品目录，一些价格昂贵药品进入省目录后，苏州也将其纳入医保范围，对基金支出影响大：一是特殊治疗药品（以下简称“特药”）。根据省相关文件要求，苏州市于2013年11月执行特药政策，将格列卫等3个特药共9个品规纳入医保支付范围，支付比例为70%-75%，截至2017年底，医保基金累计支出达6171万元。二是谈判药。2017年9月起苏州市将36个谈判药共计50个品规全部纳入医保支付范围，预计2018年仅苏州市区医保，谈判药品医保基金支出将超5000万元。

2.2 维护不联动影响贯彻执行

2.2.1 药品目录未与价格管理部门联动

作为苏州市特色管理项目之一，苏州市医疗保险药品目录的药品医保支付价格是限价管理，超过限定价格的药品，医保不予以支付。医保药品限价管理的维护依据主要来自于江苏省目录中的“中标零售价”“中标价（短缺药、低价药）”以及“廉价药销售价”。而江苏省目录按季度更新维护，无法与中标目录和物价文件随时保持同步调整。同时，由于部分药品价格文件中缺少可与市库或省目录匹配的药品唯一识别码，无法利用信息化技术进行系统对照维护“单价限额”，只能依靠人工逐个调整，无论是价格维护的权威性，还是维护质量和效率都不能满足日益提高的管理要求。

2.2.2 药品目录未与定点单位联动

医疗保险药品目录内药品的供应和使用具有渠道依赖性，药品纳入目录管理能否真正使参保人员受益，取决于定点单位（医疗机构和零售药店）是否采购和销售。由于药品目录不能与定点单位使用和销售同步，导致部分目录内药品依然不能划卡使用。以谈判药为例，苏州市医保部门已于2017年9月1日将36种药品全部维护进入医保药品目录库，但各大医院由于进药审批手续繁琐、卫生考核指标（一品两规、药占比）等原因，高价谈判药品进入医院困难，使得参保人员在定点医院无法享受相应待遇。

2.3 政策不一影响目录管理

2017版国家目录对部分药品限定范围进行扩大和细化，虽然有利于药品目录的标准化管理，然而在实际经办中，目录限定范围的执行存在一定困难。

医疗保险药品目录与国家基本药物目录是不同的目录，此次2017版国家医保药品目录出台后，部分属于基本药物目录的医保药品在限定范围中注明限二级以上医疗机构使用，参保人员在基层医疗机构使用此类基药时，需个人全部自费购买；同一个药品在政策上的不统一引发定点单位与群众的不理解，对于基层经办机构而言，在贯彻执行国家和省的政策时也增加了宣传和管理难度。

3 对策建议

3.1 探索药品管理联动，医保从支付者向管理者转变

医保部门加强与物价、药监、卫生等部门的联系，积极探索建立健全部门联动机制，整合资源，做好目录准入、支付标准、使用管理、临床应用等环节的有机衔接，逐步实现医保用药的信息化维护和全流程管理。同时，在上级层面与卫生部门沟通，积极调整限定范围，同时开通国家医保目录新增药品（包括谈判药）进入各大医院的绿色通道，使保障范围与临床用药实际、医药技术进步相适应，确保参保人员能及时享受到相应的医保待遇。

3.2 完善药品目录维护，强化目录对基金支出的约束能力

以确保基金安全可持续发展为前提，一是合理控制基本医保药品目录范围，以建立保障基本医疗需求的药品目录为目标，严格控制辅助类用药、营养类用药在省目录的结付等级，逐步将所有廉价药纳入目录，慎重选择贵重药品纳入医保支付范围；二是优化维护程序，将省目录现有的每季度一次的维护时间缩短或改为动态维护，减少文件执行和纠错的等待时间。三是逐步建立医保药品替代机制，实现药品目录的动态进出。

3.3 加快网络建设，提升药品管理统筹层次

3.3.1 省级医保药品库网络一体化

建议首先强化省级医保药品管理平台的信息化维护和联网互通功能。以省平台定期更新维护和发布的省目录作为全省医保药品库维护基础数据，使全省各地医保药品库的基础数据和经办管理得以相对统一和同步执行。

3.3.2 省级平台医保药品信息共享

在全省一体化的医保药品库管理网络中，基础数据相对规范化、标准化，药品信息可互通共享，便于各级部门对医保药品库管理情况进行有效监管。可充分利用药品使用相关数据，丰富统计、稽核手段，从更高、更广层面分析药品用量和费用支出情况，开展重点监测，为各项政策的制定提供依据，也可据此组织联合稽查，针对性地采取监管措施。

[1]人力资源和社会保障部.人社部关于印发国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）（人社部发〔2017〕15号）[Z].2017.

[2]王东进.进一步深化医保支付改革的再认识——兼议国家医保药品目录准入谈判的启示[J].中国医疗保险,2017(10):1-4.

[3]赵志刚.医保药品目录的终极目的是合理用药[J].中国医疗保险,2017(04):23.