鼻骨骨折的法医学鉴定分析

依伟力 王梓成

（中国刑事警察学院法医学系 辽宁 沈阳 110035）

1 引言

鼻骨位于头面部的正中位置，突出于颌面部其他器官，并且其骨质菲薄，极易受到各种外力作用而骨折，鼻骨骨折是颌面部发生骨折的最常见部位，有学者研究显示鼻骨骨折占全部面部骨折的59.3%[1]。鼻骨骨折是十分常见的一类面部骨折，是法医学活体损伤程度鉴定工作中的重要内容，亦是公安法医工作中的难点，在对鼻骨骨折鉴定过程中应当全面分析。

2 鼻骨的解剖结构及损伤特征

2.1 鼻骨的解剖学特点

外鼻呈三角椎体形，其鼻骨支架大部分为软骨，小部分为骨，外表附着肌肉及皮肤组织，外鼻的骨包括鼻骨和上颌骨额突两部分，鼻骨为成对的长条形小骨，左右各一，上窄且厚，下宽且薄，位于双侧上颌骨额突之间，与鼻中线相连接，在梨状孔上方形成鼻梁支架，构成鼻背部，鼻骨上缘与额骨鼻突相接，其间有鼻额缝；鼻骨下缘与鼻软骨相接，侧缘与上颌骨额突相接，期间有鼻颌缝，鼻骨的鼻腔面有多条纵行细微沟纹，为鼻睫神经和血管的筛前分支经过所致的压迹[2]。

2.2 鼻骨骨折的损伤特征

鼻骨位于两侧上颌骨额突之间，鼻骨的上部厚而窄，结构固定，不易骨折，下部薄而宽呈片状，结构突出且缺乏支撑，当受到外界暴力作用时容易发生骨折，故鼻骨骨折最易发生鼻骨中下三分之一薄厚区移行带[3]。另外，根据力的传递与应力原理，作用于鼻骨的暴力的方向、大小、作用点的不同，以及鼻骨诸骨之间复杂的毗邻关系，常导致发生各种不同类型的骨折。当外力发生在鼻部正前方，突出的鼻梁受到外力直接作用，容易造成鼻骨骨折；当外力发生在鼻部的侧下方，此处为上颌骨额突的根部，与鼻骨相连，骨质较薄，在受到外力时极易发生单纯上颌骨额突的骨折；当外力发生在鼻部的侧上方时，常出现鼻骨合并上颌骨额突的复合骨折。还有研究表明，大部分人为右利手，更容易以右手或右手持物对伤者左侧施加暴力打击，导致在鼻骨骨折检例中，左侧发生骨折多于右侧[4]。

3 鼻骨骨折的鉴定

3.1 鼻骨骨折的诊断

临床上首选轴位和冠位薄层高分辨率CT（HRCT）扫描，这种扫描方式采用的扫描层厚仅为1～2mm，对鼻骨骨质的分辨率高，且有效减小部分容积效应的影响，能清楚地显示各种不同类型的鼻骨骨折的直观征象，最大程度地避免漏诊、误诊[5]。

3.2 鼻骨骨折的分型和鉴别

在对鼻骨骨折进行法医学鉴定的过程中，依据2014年1月1日施行的《人体损伤程度鉴定标准》之相关条例将鼻骨骨折分为线性骨折和粉碎性骨折两大类[6]。线性骨折的定义是鼻部诸骨（鼻骨、上颌骨额突、鼻中隔骨性部分）形态正常，骨质连续性中断，断端无移位，间距小于2mm，或有移位，移位间距小于2mm。而鼻部诸骨粉碎性骨折，通常鼻部诸骨的形态失常，骨质连续性中断，断端粉碎、分离、移位，破碎的游离骨块超过两块。新颁布实施的鉴定标准之条款“5.2.4g：鼻骨骨折”评定为轻微伤；“5.2.4o：鼻骨粉碎性骨折；双侧鼻骨骨折；鼻骨骨折合并上颌骨额突骨折；鼻骨骨折合并鼻中隔骨折；双侧上颌骨额突骨折”评定为轻伤二级[7]。

临床上对鼻骨骨折的分类主要为：①鼻骨线样骨折；②鼻骨移位性骨折；③鼻骨重叠移位性骨折；④鼻骨分离移位性骨折；⑤鼻骨成角移位性骨折；⑥鼻骨粉碎性骨折；⑦鼻骨穿通移位性骨折；⑧鼻骨塌陷性骨折；⑨鼻骨凹陷性骨折；⑩鼻骨凹陷粉碎性骨折；鼻缝分离；鼻骨多发性骨折[8]。

临床上对鼻骨骨折的分类十分细致复杂，为了明确分类以便法医临床的实践，笔者认为可以将临床上1诊断做“轻微伤”参考；6、8、10、12做“轻伤二级”参考；2、3、4、5、7是按照骨折断端的对线、成角关系分类的，具体损伤程度应该视骨折断端的数量是否大于2块及是否合并其他鼻部诸骨骨折而评定；9鼻骨凹陷性骨折在临床上定义是凹陷部分骨折无断裂，边缘与正常鼻骨可显示断裂或无断裂征象。笔者认为，若边缘与正常鼻骨显示断裂，可根据断端数量及是否合并其他鼻骨诸骨骨折来评定损伤程度。若边缘与正常鼻骨显示无断裂，现行的标准针对这种情况没有具体的施行标准，若无合并其他鼻部诸骨骨折或其他损伤，就无法予以损伤评定；11鼻缝分离，因为现行标准也未对其做具体定义，所以目前不能对其评定损伤程度，而鼻部解剖结构细微而复杂，鼻骨孔、鼻缝经CT扫描时呈线样低密度征象，易与骨折线混淆而造成误诊，需要指出的是，鼻缝包括鼻颌缝、鼻间缝、鼻额缝，当双侧鼻颌缝相差1mm以上，鼻间缝、鼻额缝和单侧鼻颌缝间距大于1.5mm以上时，可诊断为鼻缝分离。临床上有的医生在诊断鼻骨骨折时会将鼻部诸骨视作一个整体，据此，分离的鼻缝也会被视作骨折线，所以外伤性鼻缝分离在临床上是鼻骨线样骨折的一种特殊类型，临床医生常将鼻骨线性骨折合并鼻缝分离，或两条以上的鼻缝分离诊断为鼻骨粉碎性骨折，这在临床上并不属于误诊，但在法医临床实践中，并不适用现行的《人体损伤程度鉴定标准》相关条例。有学者认为，标准对此没有明确表述，即使鼻部外伤致单侧或双侧鼻上颌缝分离或错位，也不宜参照标准中鼻骨骨折的相关条款进行鉴定[9]。所以，在鉴定时不能简单照搬病志资料，应注意结合鼻部外伤史，仔细审阅影像学资料后予以区别鉴定。

3.3 鼻骨骨折损伤时间的判定

鼻骨为膜内成骨，与软骨内成骨存在差异，鼻骨骨折之后，其愈合为外骨膜增生为主，愈合十分困难，骨折愈合后极少形成明显骨痂，且不同于长骨骨折愈合后，骨折线完全消失。鼻部损伤者的临床体征与影像学特征主要体现在骨骨折断端形态、鼻腔积血积气、鼻黏膜及鼻背部软组织肿胀、影像学动态变化等方面。有研究表明，影像学资料的动态变化是鉴别鼻骨新鲜与陈旧骨折的关键特征[10]。根据鼻骨骨折不同时期影像学特征判断骨折时间在伤情鉴定工作中有着重要意义。新鲜的鼻部诸骨骨折，经CT检查显示，骨折断端较锐利，无高密度骨痂，骨质密度及厚度与正常鼻骨密度及厚度相同，鼻腔黏膜显示损伤、肿胀，鼻部软组织亦显示肿胀、积气，鼻腔及筛窦腔显示积血等征象。陈旧性鼻部诸骨骨折断端较圆钝，骨质多显示增厚，密度增高，鼻腔黏膜显示正常或者萎缩，鼻部软组织显示正常，鼻腔及筛窦腔无积血等征象。鼻部的陈旧性骨折的影像学特征不如长骨断端显示明显，有鼻骨骨折既往史的人再次受到伤害时，为了达到加重伤情鉴定程度的目的，以陈旧性骨折冒充新鲜骨折，这种案例在法医临床实践中并不鲜见。在鉴定中，一定要详细了解当下案件的案情，查体是否有局部软组织肿胀、鼻出血、眼眶瘀斑、外鼻畸形等鼻外伤，结合影像学资料，根据陈旧性骨折和新鲜骨折的影像学特点加以甄别。

3.4 影像学资料造假的识别

在法医临床实践中，一些进行法医学损伤鉴定的当事人出于个人目的，常会故意篡改他人的影像资料来进行法医学活体损伤鉴定，伪造损伤以达到非法目的。对于涉及鼻部诸骨骨折的案件，鉴定时可以观察两次以上影像学检查显示的鼻骨骨折是否在同一位置，形态是否相同，并适用观测的方法，观察同一层面显示的正常蝶窦、筛窦、额窦形态及其内分隔是否相同，测量同一层面正常眼球、鼻骨、上颌骨额突前后径或左右径距离是否相同，同时结合查体所见鼻部外伤情况，综合上述情况对伪造的影像资料予以识别。

4 小结

综上所述，在对外伤性鼻骨骨折进行损伤鉴定时，最重要的是明确骨折类型，因为根据现行《人体损伤程度鉴定标准》，轻微伤和轻伤二级的评定区别关键就在于鼻骨骨折是单纯的线性骨折还是粉碎性骨折，这决定着所鉴定案件的性质，直接影响案件的最终处理结果。本文就临床上各种类型的鼻骨骨折所属“轻微伤”“轻伤二级”做以粗略归类，同时，建议在明确骨折类型的同时，还需把握好损伤时间及影像学资料真伪的问题。本文总结了一些法医临床实践中常用的鉴别方法和标准，望有益于法医临床工作。对于一些不典型性鼻骨骨折，我国现行的相关鉴定标准尚未对此明确解释说明，给法医的鉴定工作带来诸多困难和争议。笔者建议我国司法相关部门能细化和完善相关鉴定标准，避免有争议的鉴定结果产生。