医患纠纷调处模式及完善对策——以广州市为观测点

黄淑娥，卢晓珊

（1. 广东警官学院 治安系，广东 广州 510232；2. 广州市法学会，广东 广州 510000）

2018年3月7日习近平总书记在参加广东代表团审议时，要求广东在营造共建共治共享社会治理格局上走在全国前列，创建良好的社会秩序，并对打造这一新格局提出了明确要求。近年来，由于医患关系日趋紧张，医患纠纷数量急剧上升，冲击医院的事件频频发生，严重影响医院的正常秩序，威胁医生的人身安全，对社会治安造成极大危害。医患纠纷具有高度的技术性和专业性，调解处置难度高于普通纠纷，依托传统的人民调解组织调解医患纠纷已力不从心，因此，综合人民调解、行政调解以及其他解决机制的力量，完善更加便捷灵活高效的非诉讼解决方式，建立独立第三方医疗纠纷调解机构是大势所趋。

一、 当前医患纠纷的现状和成因

近年来，医患纠纷年均发案7万件左右，政府及相关部门采取了一系列措施，但并无明显下降趋势。①张然：“国家卫计委主任：去年全国医患纠纷7万件”，参见 http：//news.qq.com/a/20140307/001359.htm，最后访问于2014年5月28日。依据广州市中级人民法院的统计显示，医疗纠纷案件涉及大型三甲医院、村镇卫生医疗机构乃至私人诊所等各级的医疗机构，也涉及中医院、妇幼保健院、骨科等专科医院以及整形美容机构、康复机构、计划生育服务机构等各种类型的医疗机构。但是，大型综合性三甲医院作为被告的比例较高。在发生医疗纠纷的专科分布上，妇产科、骨科、普通外科、神经外科与心血管内科等所占比例较高。②见广州市中级人民法院2015年统计报告。当前广州市医患纠纷成因主要有：

（一）医方的因素，医疗质量投诉占半数

目前广州市的医疗投诉主要集中几类：一是医疗质量。投诉医方违反诊疗常规，未及时救治，对诊疗结果不满意等；二是投诉医疗服务态度差，挂号、候诊时间长，诊疗环境、设施差等；三是投诉医疗费用高，乱设收费项目，乱收费等；四是投诉医生收受、索要红包，开大处方，强制患者出入院等。五是非法行医，无证无牌行医，超核准范围开展诊疗活动，虚假广告，制售假药等。据作者调查，以上投诉中，涉及医疗质量的投诉最多，占55.8%；其次是非法行医（以投诉民营医疗机构为主），占16.8%；投诉医疗服务差的占6.2%；投诉医疗费用高的占4.4%；医德医风，占3.5%；其他占13.3%。妇产科、儿科为医患纠纷的高发区。在发生的重大医患纠纷及其引发的群体性事件中，涉及孕产妇、婴儿（儿童）的占了总数的62.5%。

(二) 患者的因素，对医治期望值过高

患者认为自己只要进了医院，医院和医生就一定要帮其治好病，不理解疾病的复杂性和治疗结果的不可预知性、当前医学科学的局限性以及疾病发展的不确定性。当患者对治愈疾病的期望、所花付出的物质精神的代价与医疗结果严重不一致时，冲突便由此发生。另一方面，近几年患者维权意识大大增强，在医疗纠纷发生后，一些患者选择了违法的私力救济。一些医患纠纷还发展成职业医闹，专门有人在医院“坐班”，观察纠纷苗头，伺机挑拨，在纠纷发生后，煽动患者及家属到医院闹事，组织、策划职业医闹分子集体向医院施压，向医院索要赔款并按比例提成。部分医院为了不影响正常工作，向医闹分子支付“无过错赔偿费”，尝到甜头的医闹分子对医院频频发起攻击，小事小闹，大事大闹，事态越演越烈，成为某些不法分子的敛财手段。

（三）法律、法规滞后导致执法软弱

对于患者家属的过激行为，目前我国并没有明确法律、法规可以参照执行，依靠的仅仅是《中华人民共和国治安管理处罚法》与《医疗事故处理条例》。实际执法中存在困难，施暴者往往受不到法律制裁，有的执法人员因为医闹人数众多，不敢果断处置，间接地助长了不法分子的嚣张气焰。例如2013年11广州伊丽莎白医院发生100多人纠合的医闹事件，2014年5月21日，10名被告人在荔湾区人民法院过堂受审并被判刑入狱，但主要犯罪嫌疑人仍未归案。

(四)医疗鉴定耗时长，程序复杂

做一份医疗鉴定所需时间，短则一两年，最长的11年①广州市卫生局2014年3月统计数据。，而且需花费一定费用，不少患者由于对医疗专业知识了解的局限性，对医院及医疗事故技术鉴定的不信任，加上医疗鉴定和司法诉讼程序复杂，多数家属不愿通过这种些途径解决医疗纠纷，于是便把“暴力索赔”当成了一条维权捷径，采取极端的冲突方式，达到索取高额赔偿金的目的。

（五）医院管理疏忽和有漏洞

医院的管理制度方面虽然在不断完善，但仍存一些漏洞，容易引发医患纠纷。例如：有些医院病历记录不客观，任意涂改病历；病历书写过于简单；封存及复印不规范、不透明，导致患方怀疑医院伪造、篡改病历；有的医院没有制定病历的封存制度。有些医院出现某些医生跨范围及地点执业，甚至出现未取得医师证书的实习医生在没有上级医生指导的情况下单独实施诊疗行为。有的医院科室晚上只有一个值班医生，既要管理病房病人又要承担会诊任务，若遇到患者病情突然发生变化但无医生在场的情况，将影响病人的救治。有的医院的值班医生去急诊会诊期间，病人突发生心源性猝死，有的医院没有尽力做好安全保障义务等。

二、第三方调解介入医患纠纷处理的实践探索

2014年4月，《广州市医疗纠纷预防与处理若干规定》获得通过，广州将采用政府购买服务的方式对医疗纠纷进行调解。在原有的行政、司法、仲裁等途径外，成立市医疗纠纷人民调解委员会(下称市医调委)，免费受理调解医疗纠纷，医疗纠纷赔付金额1万元以上的，公立医疗机构不得与患者或其近亲属自行协商处理。经市医调委调解达成的调解协议具有法律约束力，当事人应当履行。如双方当事人认为有必要的，也可以自调解协议生效之日起30日内共同向人民法院申请司法确认。人民法院依法确认调解协议有效，一方当事人拒绝履行或者未全部履行的，对方当事人可以向人民法院申请强制执行。广州市医调委为医患纠纷各方提供了多一种解决纠纷机制。通过医调委的介入，纠纷处理方式发生了改变。以前出现“医闹”纠纷后，医方需要花费大量的时间与患方谈判，现在通过医调委发挥疏导作用，医院可以将时间用于质量监控、教育医务人员如何与患者保持良好的沟通、强化和谐医患关系，从而减少医患纠纷的发生。

广州市医调委的雏形，是广州2007年就推出的律师+医生+司法所+司法鉴定+公证的调解模式。2007年5月，广州市司法、卫生部门联合出台了《关于进一步做好医患纠纷调解工作的通知》（穗司发〔2007〕62号），正式建立医患纠纷法律服务协作机制，建立律师+医生+司法所+司法鉴定+公证的调解队伍，把民间调解组织和律师、公证人员的力量吸纳进来，这种独立于医院和患者之外的第三方调解组织，是一种解决医患纠纷的新方式，在广州市第一人民医院、市儿童医院、华侨医院三个单位试行，引导当事人依法、理性地解决纠纷。短短3个月，便成功调解医患纠纷54宗，人数30人以上的重大医患纠纷21宗。有律师、公证员介入，纠纷便很快得到解决。实践证明，第三方调解在第一时间迅速介入调解，既不代表卫生部门，又不偏袒医院，动之以情，晓之以理，情、理、法结合，往往能很快取得患方与医方的信任，从而快速高效地化解纠纷，是一种值得肯定的尝试。

调解在当事人自愿的情况下，依法化解矛盾，是新时期维护社会稳定的一道防线，具有中立性、程序简单，成本低的特点，但医患纠纷关系是非常复杂的社会关系，处理医患纠纷涉及到社会保障体系、国家基本医疗制度以及纠纷涉及的法律问题，既涉及医院问题，更关乎社会稳定，需要卫生、司法、法院、公安、保险、医疗机构等各部门协调合作。在审判中，医疗纠纷案件专业性强、争议大、矛盾尖锐，法官缺乏相关医学专业知识，对事实认定比较困难，是民事审判中最为疑难的一类案件，法官们普遍感觉医疗纠纷案件审判棘手。医疗纠纷审判中，法官往往遇到适用法律的困惑，由于相关法律、法规的不完善、不统一，使得医患双方各持己见，难以达成共识。民事诉讼走完程序需要几个月时间甚至几年时间，医患纠纷常常涉及人的生命与健康，患方一般没有耐心等待。

行政、司法、仲裁、医调委调解等几种方式由当事人自由选择,没有规定必须经过调解才能进入诉讼，如果属于医疗责任事故的话，必须经过医学会认定，交由卫生行政部门处罚，如属于其他情况可以通过调解的办法来解决。在调解医患纠纷过程中，仅靠卫生行政部门、当地街道来解决争议，患者家属容易产生抵触情绪，感觉卫生局作为医院的主管部门，在调解中或多或少会偏袒医院，而即使其他政府部门介入，多是为了维护稳定大局、早日息事宁人，并不能较好维护患方权益。

在医患纠纷中，由于存在利害冲突，当事双方在接触中很难避免“情绪化”，而任何一方过于“激动”都会激化矛盾。原因是患方在协商调解过程中缺乏独立的中立的机构或人员作指引，如果这时有调解人员以和双方无利益关系的独立第三方的身份出现，为双方搭建平等对话的沟通平台，建立起矛盾双方的“缓冲区”，缓解对立情绪，把纠纷纳入理性解决问题的渠道，有助于更快更好地化解矛盾。

2012年，广东省成立第三方专业机构调解医患纠纷——广东省和谐医患纠纷人民调解委员会，成立头三个月就调解了200多件医疗纠纷，成功率高达80%，对医患双方不收取任何费用。广东省医调委是依托于广东省人民调解员协会并经广东省司法厅同意设立的专业性医患纠纷人民调解组织，是独立于卫生行政部门、医疗机构、患者和保险公司的第三方人民调解委员会，是中立、独立的第三方民间组织。作为第三方机构，医调委需确保其公正性与中立性。2011年起实施的《人民调解法》使得医调委调解医疗纠纷最终达成的《人民调解协议书》具有法律效力，高于普通的合同，经司法确认有效的则具有法律强制力。①参见广东机构编制网“医患纠纷免费调解人事权与财权独立”，http：//www.gdbb.gov.cn/detail.jsp?infoid=16608。

广东省医调委的调解员，都是具有医学或法律背景的热心离退休人士。调解员月工资为4000到5000元。医调委拥有一支由500名医学专家以及50名法律专家共同组成的专家库，为医疗纠纷提供评鉴。医调委的出资方为邦达律师事务所以及江泰经济股份有限公司。②参见“广 东 省 医 调 委 运 行 模 式 及 特 点”，http：//wenku.baidu.com/view/d2c5ed9d6bec0975f465e295.html。广州市医调委也即将运作，但由于目前广州市贯彻落实广东省预防和处置医疗纠纷的具体办法没有出台，财政资金没有到位，目前尚未挂牌。

三、第三方调解介入医患纠纷处理的完善之策

引入调解委员会的确有望让医患纠纷的调解更加专业和可靠，无论是调解员的选择还是调解员本身的身份独立性，也应该更令医患纠纷的双方放心。医调委这一调解机制的出台，有望为稍显干涩的医患关系提供一些润滑功效。但是广州的医调委究竟能有多少高明和过人之处，又能在多大程度上将医疗纠纷的化解引入正轨和良序，也就不能仅仅因为有过一些成功案例而过早乐观。事实上，有了医调委，并不等于就万事大吉了。如果医院不首先积极面对患者化解医患直接的矛盾，而是完全靠这个平台也很不现实。所以，完善第三方调解，必须要考虑以下几点：

（一）医院要掌握好事态发酵的黄金24小时，做好预警和防范

医患纠纷发生，并不是一开始就注定发展成为医闹，或势必出现伤医事件的。多数情形是患者对突如其来发生的不愿看到的治疗结果有一个意外感知、被动接受、情绪酝酿、情绪发酵的过程，这个过程一般为24小时。如果医院的治疗过程中出现死人、意外昏迷的状况出现，应尽快做好应付患者家属聚众前来询问、质疑、指责甚至谩骂的各种准备。在医患纠纷中，医院应该充分利用黄金24小时，主动应对，在医调委介入之前，医院积极面对患者。医院与患者之间发生矛盾后，作为微小个体的患者面对的是医院这个大型的机构，本就强势一方的医院应该多些对患者的人文关怀，主动面对问题。很多时候就是由于医院的不闻不问，从而激化了患者的情绪，从而做出一些极端的举措，比如伤医事件。一些医院发生事情之后就想着让医调委介入，之后自己就躲在后边，不愿意面对患者。从广州市医患纠纷发生较多的某些医院来看，医院在医患纠纷预警和防范机制上有待进一步努力。数据统计表明，因告知沟通不足引发的医患纠纷占受理医患纠纷数的50%。可见医患纠纷的发生有其共同特性，如果从诊疗行为出现意外之初就做好防范、预警工作，就可以大大减少纠纷发生的几率。

（二）公安应尽早介入医调委，协同指导

虽然医调委建立起矛盾双方的缓冲区，柔化了对立情绪，有助于更快速、更理性地化解纠纷。但是，如果没有公安力量介入，这种缓冲区仍然是势单力薄的。从运作实践上看，公安介入的作用有以下几点：

一是指导医院内部安防硬件建设。当前广州市各级医疗机构内部安防建设滞后，大多数医院在安防方面投入不足，尽管2012年卫生部发出紧急通知，要求协调公安机关在二级以上医院设立警务室，但是医院执行仍持观望态度，至今广州全市57所医院二级以上医院80%没有设立保卫机构，原因之一是没有相关的警务专业指导和协助，对于怎样设立警务室一头雾水。医院本身整天忙于救死扶伤，内保意识不够、专业性不强，大多数保卫干部是兼职的，聘请的保安员，数量少，质量差，缺口大。技防方面，目前广州市大多数医院技防措施单一，仅限于安装视频监控系统，而且覆盖率较低，死角和盲点多，部分视频监控室没有专人24小时值守，没有完整规范监控系统。在物防方面，部分医院缺少必要的防护器械和通讯工具，保安员赤手空拳上岗执勤，个别医院毒品、麻醉、精神类物品、放射性、易燃易爆部分没有存放妥当，和安全防范的标准有距离。

二是指导医院提高内部安全防范能力软件建设。公安部门可以指导各级医院按照安全防范工作制度，规范加强物防技防，健全保卫机构，充实保安人员，协助医院开展内保业务培训和法治宣传，切实增强医院人员的安全意识和自我防范意识。可以协助医疗机构进行涉医警务基础设施建设，例如医院警务室、警务工作站的建设，前移涉医警务活动，延伸工作触角，及时发现掌握医患矛盾的苗头信息，协助政府和有关部门做好矛盾纠纷的查处调处，指导医疗机构对容易引发治安事件的各类矛盾及早重视，避免矛盾激化。

三是及时出警打击和维持医院秩序。以前出现医疗纠纷后，医方需要花费大量的时间与患方谈判，现在是医调委在发挥疏导作用，但如果没有公安部门的及时配合，疏导作用就成了一纸空文。公安部门在接到警情报告后，马上出警，堵住患者和医院单独私下调解的机会，把患者与医院的矛盾，引导到医调委去，保证医院正常的秩序。公安到场察看事件的严重性之后，确定打闹者是否需要行政拘留，是否违反治安管理处罚法。一旦打砸行为突破了治安管理的底线，公安就要进入刑侦阶段。公安部门平时要加强医疗机构以及周边地区的治安巡防和防控，对医闹、医托及号贩子等破坏扰乱医疗机构正常秩序、侵害医护人员人身安全的违法犯罪行为密切关注，一旦出现，及时应对处置。

（三）建立专职和专业的调解员队伍

医患纠纷调解政策性、专业性强，调解员对法律与政策把握以及医学知识的把握，直接关系到调解效果和双方当事人的切身利益，必须具有医学知识和法律功底的调解员才能胜任这项工作。目前医患纠纷调解组织最大的困扰是调解队伍人员紧缺，缺乏专职的和专业的调解员。以广州市为例，高中以上学历的仅占36.3%，镇（街）调解委员会工作人员中具有法律专业的也仅占22%，没有经过系统的法律知识学习，专业知识欠缺，在工作中难以做到依法调解。在一些社区调解工作室，虽然有法律专业人员，但通常比较年轻，缺乏实际工作经验，化解矛盾纠纷的能力不强。调解员队伍不稳定。每当换届改选，调解员即大幅度更换。调解工作本身要求有丰富的处理经验，但调解员频繁得变更使部分经验丰富、权威较高、素质较好的调解员离开了调解工作岗位，而新任调解员又缺乏经验，短期内难以适应较为复杂的调解工作，直接影响调解质量。

职业调解员的水准，虽说不是一个法官，但至少应当像半个法官，往群众中一站，就是来“断案”息诉的，能让群众信服。目前真正做调解工作的人员，往往身兼数职，这种状况极大地限制了调解事业的发展。因而，必须引入一批既熟练掌握法律法规、熟悉医疗科学，又有较高政策水平、能娴熟运用调解技巧的专业人士，建立起稳定的职业调解人队伍。笔者认为组建一支由“公共财政购买、社会化招聘、契约化管理”的高素质专职人民调解员队伍刻不容缓。广州位处改革开放的前沿，由于经济转轨、社会转型早，利益分化更加明显，各种矛盾纠纷也暴露得较早、较多、较复杂。因此，亟需充实基层调解员参与纠纷调解中，尤其是职业化和专业化程度较高的专职人民调解员。

（四）确保独立第三方的中立、公正立场

《广州市医疗纠纷预防与处理若干规定》明确,在原有的行政、司法、仲裁等途径外，成立市医疗纠纷人民调解委员会，免费受理调解医疗纠纷。广州市司法行政部门负责指导设立市医调委，负责医疗纠纷的调解工作，区司法行政部门根据实际需要指导设立区医疗纠纷人民调解委员会。调解员面向社会招聘，为了实现中立，医调委的招聘的调解员既不是医疗机构的，也不是机关单位或事业机关的。广东省医调委主管部门为省司法厅，广州市医调委，主管部门是市司法局，本质上仍有政府主导的属性，处置医疗纠纷时，社会舆论、医患双方会否对医调委的角色产生质疑？省市医调委设立的初衷，是引进第三方调解处理机制、探讨医疗纠纷解决的新途径，毋庸置疑对协调医患关系、减少医疗纠纷，将起到极大的积极作用，只是医调委能否如医患双方所愿保持中立，公平公正客观处置医疗纠纷，仍需要医调委员在实践中不断完善，用实际行动来证明并回应外界的质疑。2006年9月，山西成立了全国首家省级医疗纠纷调解专业机构——山西省医疗纠纷人民调解委员会，由山西省科协主管、山西省心理卫生协会领导该社团组织体现了人民调解群众性的特征，看似与卫生行政部门无隶属关系，从体制上保证了其公正性，增加了社会对调解机构的信任度，似乎具真正的“第三方”性质，但调委会成立至今，其中立性依然受到多方质疑。

（五）健全组织保障和经费保障机制

无论是2013年6月出台的《广东省医疗纠纷预防与处理办法》，还是2014年4月出台的《广州市医疗纠纷预防与处理若干规定》，都明确规定了医患纠纷调解不得收费。①参见《广东省医疗纠纷预防与处理办法》第三十条：发生医疗纠纷后，医患双方当事人按照就近原则，可以申请医调委调解；医疗纠纷发生地的医调委也可以主动调解。医患双方当事人一方明确拒绝调解的，不得调解。医调委调解医疗纠纷，不得收取任何费用。参见《广州市医疗纠纷预防与处理若干规定》第五条：市医调委的设立及开展医疗纠纷调解工作可以采取政府购买服务的形式。市医调委调解医疗纠纷不得收取任何费用。这样可以避免医调委在经济上与医患双方发生利益冲突，保证医调委在经济上的独立，又可以使医调委拥有稳定的经费保障，能够顺利开展调解工作。但是这样的用语暗示了操作上仍具有一定的不确定性，意思是医调委的运作经费必须通过其他途径予以保障，这样才能保证医调委的日常运作，如果不能确保经费的长效供给，医调委随时有维持不下去的可能。因此笔者建议，应将《广东省医疗纠纷预防与处理办法》以及《广州市医疗纠纷预防与处理若干规定》从政府规范性文件上升为规章并对条款作出具体、明确规定，因为规范性文件和政府规章两者的法律地位和内容均存在不同，这样才能使医患纠纷调解工作形成长效、常态机制，并确保持续保障的力度。

2010年8月28日通过的《人民调解法》第六条规定：“国家鼓励和支持人民调解工作。县级以上地方人民政府对人民调解工作所需经费应当给予必要的支持和保障，对有突出贡献的人民调解委员会和人民调解员按照国家规定给予表彰奖励”，第十二条和第十六条也规定了人民调解委员会的工作经费保障机制和人民调解员的保护机制。尽管立法上已对人民调解委员会的工作经费保障机制和人民调解员的保护机制有了规定，但从调研的情况看，目前广州市医患纠纷调解工作基本上未建立完善的保障机制。调委会的工作经费和调解员的补贴，主要靠区、县级市的政府和街道办事处、镇政府共同落实。个别镇、街未完全落实调解会经费和调解员补贴，部分经济发展稍逊的区县根本执行不了该调解补贴制度。经费的微薄，严重制约了调解工作的扩大和发展。

我国大部分城市的人民调解“医调委”是“三无”组织——无人员编制、无经费来源、无明确办公地点。由于经费少，调解员报酬低，调解人员积极性不高、流动性大，不利形成高素质稳定的调解员专业队伍。广州市医调委专职调解员工作经费尚未列入财政预算，笔者建议将调解专项经费纳入市、区（县）两级财政预算，除了用于专职调解员的薪酬，还包括建立固定收入和考核奖励制度。合理的薪酬机制，完备的配套设施，才能调动调解员的工作热情，确保队伍的稳定性，从而推动建立调解工作长效机制。

（六）积极推广医疗责任强制险

在国际上，医疗责任强制险已成为现代医疗服务体系中不可或缺的组成部分，欧美许多国家都已建立了政府引导和推动的医疗责任强制险制度，其覆盖率接近100%。医患纠纷所产生的赔偿几乎全部由保险机构承担。而在我国，该险种覆盖面不足10%。

我国越来越多人大代表、政协代表呼吁广泛推行医疗责任强制保险制度。创建和谐医患关系，首先要着眼于完善法治与规范管理的目标，发挥政府在社会治理中的主导作用，逐步建立医疗责任强制保险制度；其次要着眼于保障医患双方的公平权益，建立医疗过失赔偿的强制报告制度，增强医疗责任强制险的可操作性要充分发挥社会组织的作用，充分利用保险机制这一市场化工具。对于患者，医疗强制险可以在事故发生后保障受害人及时获得足额赔偿，给予其经济、心理上的安慰，有效避免出现过激行为，对于医生，医疗强制险可以有效减轻其负担和压力，化解执业风险；对于医院，医疗强制险可通过确定性的保险安排化解医院运营中的不确定性风险，维护正常有序的医疗秩序。

《广东省医疗纠纷预防与处理办法》第四章“医疗责任保险”第四十三条规定：“公立医疗机构按照国家和省的有关规定参加医疗责任保险。鼓励非公立医疗机构自愿参加医疗责任保险。”《广州市医疗纠纷预防与处理若干规定》第二十一条规定：“市卫生行政部门牵头制定市公立医疗机构参加医疗责任保险的方案。公立医疗机构应当按照国家和省、市的有关规定参加医疗责任保险；鼓励非公立医疗机构参加医疗责任保险。鼓励有条件的医疗机构参加医务人员医疗执业责任保险。”第二十七条规定：“未参加医疗责任保险的，医疗机构应当按照本规定第二十五条所列文书的要求支付赔偿(补偿)费用。”从上述规范来看，无论是广东省还是广州市的医疗责任险，只在公立医院里鼓励和提倡购买医疗责任险，均属于自愿性，而不是强制性的。在当前医疗责任风险日益增大的形势下，实行强制性医疗职业责任保险十分必要，法律界和政府都希望将强制责任保险视为向受害人提供有效赔偿的保障性工具，政府推动强制性医疗责任保险，其基本动因是基于公共利益的考虑，覆盖面应涵盖所有公立医疗机构、非公立医疗机构和中小型医疗机构。