物品属性视角下药品价格形成机制的国际比较*

彭 翔 申俊龙

(南京中医药大学卫生经济管理学院 江苏 南京 210023)

在我国2018年国家机构改革中，组织制定药品价格政策的职能划归新组建的国家医疗保障局，并且提出“推动建立市场主导的社会医药服务价格形成机制”。［1］2018年10月10日，国家医疗保障局将17种经过谈判的药品纳入医保支付范围，而且经过专项医保准入谈判后，这些药品均有不同程度的降价，［2］将会极大减轻患者的经济负担。中共十九大报告明确指出，“使市场在资源配置中起决定性作用，更好发挥政府作用”，［3］如何应用这一准则处理好政府与市场的关系是一个需要研究的重要课题。市场经济中，价格原本就是最敏感的市场信号和有力的杠杆，起着引导资源配置的作用。科学合理的价格形成机制必然要反映政府和市场的恰当关系。本文以公共物品理论为指导，以药品为例，通过国际比较的方式，对物品属性与价格形成机制的关系进行比较和分析，为价格领域探索政府与市场的关系提供借鉴。

一、物品属性与价格形成机制概述

现实中的任何政策或制度安排中都隐含了对物品属性的前提假设或判断，价格形成机制也不例外，商品的物品属性(公共物品、准公共物品和私人物品)决定了其价格形成机制的基本逻辑。关于公共物品的概念，斯蒂格利茨指出，消费上没有竞争性、排他又不可能的产品是纯公共物品。［4］但是布坎南认为，公共物品与物品的物理特性没有关系，公共物品理论实际上反映了一种制度层面的安排。［5］根据布坎南的定义，公共物品是由政府或集体组织提供的商品和服务。因此，各种物品或服务都有成为公共物品的可能，这主要取决于其供给方式。

根据公共物品概念的延拓，需要结合商品的供给方式认识商品的物品属性。药品作为一种特殊商品，其供给方式与一个国家的医疗保障制度有密切的关系，世界各国对药品不同的供给方式反映了该国对药品物品属性定位的差异，而药品价格形成机制则与这种定位有着密切的关系，展现出不同的特点。因此，药品是一种分析物品属性与价格形成机制关系的范例商品。

二、典型国家药品价格形成机制分析

概括而言，目前国外有代表性的药品价格形成机制的模式主要有:政府与企业协商定价的英国模式，以市场定价为主的美国模式，依托医疗保险对药品价格进行制约的德国模式，以政府定价为主的日本模式。［6－7］本文选取英国、德国、美国、日本进行分析，一方面，这些国家的制药产业在世界上具有重要的地位，可以作为我国制药产业发展的标杆;另一方面，这些国家医疗保障和卫生服务体系的制度安排各具特色，能够为我国药品价格形成机制提供多方面的参考。

(一)英国:公共物品与药品价格协商

英国是工业革命的发源地，制药产业在英国经济中占有重要的地位。英国还是一个卫生福利制度得到广泛赞誉的国家，其“国家卫生服务体系”(NHS)是政府主导型医疗服务体系的典型代表，根据人们的需要提供近乎免费的医疗服务。国家卫生服务体系以政府税收为主要资金来源，政府通过财政资金的分配直接向公立医院提供资金，公立医院占到英国全部医院总数的90%以上。在这一体系中，英国建立了规范统一的国家卫生服务和药品购买供应制度，NHS代表所有公立医院，具有强大的需求和购买能力，对制药企业的影响力很大。

英国药品物品属性与药品价格形成机制的关系表现为:在国家卫生服务体系中，英国将药品视为公共物品，政府承担了提供药品的责任，政府使用财政资金购买药品，通过医疗服务体系免费发放给患者。在这样一种体制中，政府是医疗市场的垄断力量，代表了医疗的需求方。但是，政府并没有凭借垄断力量和行政权威强制制定药品的价格，而像一个特殊的公共企业，作为全体公民的代理，与药品生产企业进行谈判，确定药品的价格。

英国的药品价格形成机制有以下特点:在价格主体方面，英国制药行业的集中度较高，因此企业价格主体的数量有限。而且通过专业的药品价值评价机构——英国国家临床规范研究院(NICE)，政府能够获得权威、客观的药品价值信息。在权力配置方面，药品的买卖中，英国政府和企业之间是一种契约交易，能够实现权力、权利和义务的均衡。政府出于提供公共物品的职责要求，通过建立自愿性的协议平台——《药品价格规制方案》(PPRS)，与药品生产企业协商，促使参与PPRS的企业自主降低药品价格。对于企业而言，有参与或不参与PPRS的选择自由，即使参与了PPRS也有对自己所生产的一揽子药品价格进行统筹定价的权力。在运作方式方面，这一协商、谈判的运作方式能够产生合作博弈的局面，是一种良性的运作机制。在价格形式方面，自由定价与协议定价也体现了药品价值和供求关系的统一。

由于免费提供的公共物品容易造成过度消费的后果，英国政府建立了医疗系统“守门人”制度，全科医生承担着社区首诊和向上转诊的任务，由作为守门人的全科医生充当评判应该向患者提供药品种类和数量的“裁判员”，充当公共物品分配者的角色。由于不存在以药养医的问题，医生的利益和药品价格之间没有关联，医生能够客观公正地做好这一工作。

(二)德国:准公共物品与药品价格制约

德国目前的经济实力居欧洲首位，是高度发达的工业化国家，也是传统的制药强国，制药企业具有相当的实力。在德国，药品定价的基础是企业自主定价，但是社会医疗保险机构会对企业的自主定价进行约束。德国的社会医疗保险制度可以看作一种自治管理模式，其管理机构是疾病基金会，具体管理权由雇主和雇员代表承担。［8］在实际工作中，疾病基金会联合会负责制定药品的参考价格。

德国药品物品属性与药品价格形成机制的关系表现为:在德国社会医疗保险的制约下，药品具有准公共物品的属性，提供药品的责任在社会医疗保险机构。疾病基金会用医保基金支付药品的价格，满足患者的需求。在这一体制中，社会医疗保险机构代表参保者，通过参考价格体系形成的激励机制制约药品价格。所谓参考价格体系是指药品的报销限度，是在治疗效果相同或药理作用相等药品中选择的平均价格或最低价格，作为报销标准。对于患者而言，如果选择超过该参考价格的药品，需要自己支付超过的价格部分。如果选择低于或等于参考价格的药品，则会由医疗保险基金支付。对于企业而言，只有代表了疗效显著进步的药品不受参考价格体系的约束，才能真正享受到自主定价的好处。

德国的药品价格形成机制有以下特点:在价格主体方面，德国社会医疗保险不是一个整体，而是分为280个相互竞争的医疗保险机构，［9］价格主体的数量相对较多。但是德国的医疗保险制度非常完善，通过参考价格体系引导药品生产企业主动降价，降低了管理成本。在权力配置方面，药品价格支付中的社会医疗保险和药品生产企业是法人主体之间的制约关系，也能够实现权力、权利和义务的均衡。在运作方式方面，因为如果企业的定价高出参考价格，则消费者会减少对该企业生产药品的购买，所以在权衡之下，药品生产企业会制定适当的药品价格，这也是一种良性运作机制。在价格形式方面，自由定价与参考价格体系则体现了药品价值和供求关系的统一。

社会医疗保险的性质决定了医疗保险的社会管理，德国的医保机构——疾病基金会特别强调参保者参与管理，由雇主和雇员代表组成联邦和州医保局管理委员会，这充分体现了社会的参与。出于对参保人员利益的考虑，疾病基金会联合会能够慎重确定药品的参考价格，也能够实现对企业自主定价的有力制约。

(三)美国:私人物品与控制药品价格的民间行动

美国的国民生产总值居世界第一位，其医药产业在国民经济中占据重要位置，同时美国也是世界第一大药品市场，是世界上独一无二的医药生产、研发强国。自由经济的思想在医药行业的表现十分明显，在美国，企业可以自主制定药品价格，不存在全国性的药品价格控制政策。换言之，药品价格主要由市场形成，供需双方之间注重通过“谈判”机制调节药品价格。［10］

美国药品物品属性与药品价格形成机制的关系表现为:在美国以商业医疗保险为主体的医疗保障体制下，药品属于私人物品，药品的买卖属于商品的交易过程。但是由于美国民间组织非常发达，在控制药品价格方面发挥了非常重要的作用。美国的商业保险机构大多采用管理式医疗的形式，各种管理式医疗组织通过将个体需求汇总成集体需求，凭借集体的力量与药品生产企业谈判，争取价格折扣，从而降低药品实际购买价格。

美国的药品价格形成机制有以下特点:在价格主体方面，美国有众多理念、运作方式不同的管理式医疗组织，它们具有灵活、自立的特点，而且专业性很强。而美国药品生产领域和流通领域的集中度非常高，极大地降低了企业价格主体的数量。在权力配置方面，管理式医疗组织和药品生产企业都为自己的运营负责，体现权力、权利和义务的统一。在运作方式方面，药品价格的支付中的价格主体具有非常强的自利性，在供需双方的竞争中能够实现利益的均衡。在价格体系方面，自由定价与折扣价格体现了药品价值和供求关系的统一。

美国的民间组织成功地将分散的个人需求转化成集体的需求，同时管理式医疗组织的自利性提供了采取“砍价”行为这一集体物品的激励。此外，美国较高的经济发展水平使得民众对药品价格的承受能力较强，各种各样的慈善组织也分担了患者的经济负担，再加上政府出台的法律和建立的针对老人和穷人的兜底保障，使得虽然美国采取药品自由定价，但药品价格的矛盾并不突出(相比较医疗服务价格而言)。

(四)日本:准公共物品与制定药品价格的政府行为

日本虽然已经具备较强的医药研发生产能力，但是由于医药工业的发展历史短于西方国家，其制药企业的实力与欧美强国相比仍有一定差距。1927年，政府开始建立医疗保险制度，到1961年时已经实现了全民医保。在日本，政府统一为所有的诊疗服务、药品以及医用材料制定价格和费用标准，各健康保险组合必须按照全国统一的标准对医疗提供方进行偿付。

日本药品物品属性与药品价格形成机制的关系表现为:从日本医疗保险的情况可以看出其与德国的相似之处，在日本，药品也被看作准公共物品。但是与德国不同的是，日本政府在药品价格形成中发挥了主导作用。因为政府有对医疗保险进行直接补贴的责任，所以政府会审慎制定药品的价格，以避免财政负担的过快增长。［11］

日本的药品价格形成机制有以下特点:在价格主体方面，日本政府是一个强大的价格主体，有能力掌控药品价格的制定和调整。同时由于制药行业的集中度相对较高，企业价格主体的数量也有限。在权力配置方面，由于制定价格的厚生劳动省同时也负责医疗保障，因此政府部门在制定药品价格时，能够考虑到需方利益，实现权力、权利和义务的均衡。在运作方式方面，因为政府制定的药品价格能够体现科学合理的要求，企业也能够接受，不会采取不合作的行为，这也可以看作是一种良性运作机制。在价格形式方面，科学的制度和组织设计使得政府制定的药品价格能够实现药品价值和供求关系的统一。

日本厚生劳动省是药品价格政策的主要制定者和执行者，厚生劳动省统筹负责医疗服务、药品安全及药品价格等与健康相关的管理工作，能够综合考虑本国卫生系统的筹资水平、费用控制情况、药品供需双方的力量对比、药品生产成本等各个方面的实际，从而制定出科学合理的价格。

三、药品价格形成机制的制度环境分析

一个国家对药品物品属性的界定受到一系列因素的影响，有其特定的背景。医疗体制、医药经济环境、社会文化环境等的差异都会导致对药品物品属性界定的差异，从而导致药品价格形成机制的差异。

(一)医疗体制的筹资方式决定药品价格形成机制的物品属性基础

医疗体制的本质特点是医疗体制的筹资方式。虽然各国医疗体制的筹资方式都不是单一体制，而是有多种筹资来源，但都存在占主导地位的筹资方式。概括来看，以上国家医疗体制的筹资方式可分为三种模式:政府筹资模式、社会筹资模式、市场筹资模式。筹资方式决定了药品的供给方式，从而决定了药品的物品属性。受此影响，这些国家药品价格形成机制的理念存在差异。

英国医疗体制的资金来源以政府税收为主，资金性质属于财政资金，具有突出的公共属性;德国医疗体制的资金来源是以社会保险缴费为主，资金性质属于特定参保人群形成的集体“资金池”，是一种集体物品，日本也大体属于此类;美国的医疗体制资金来源是以私人保险为主，资金性质是个人为防范疾病风险所进行的投资，具有突出的私人属性。

在不同的筹资体制下，各国对药品价格控制程度的差异来源于政府财政压力的不同。由于把药品视为公共物品，英国的药品价格支付在很大程度上是政府的责任，英国国家财政预算在卫生保健方面的投入占卫生费用的90%以上，剩余的由国民保险基金(7%)和个人(3%)负担。［12］所以英国政府对药品价格的控制程度较强。

在德国，88．9%的人由社会保险提供生病津贴和医疗照顾，主要由与收入相关的雇主和雇员各占一半的缴费来支付相关费用，［13］即雇主和雇员缴纳的社会保险费是医疗体制筹资的主要来源。因为德国的医疗保险基金、医疗体制相对独立于政府，又由于德国社会医疗保险的制度设计非常完善，所以主要通过社会医疗保险对药品价格进行制约。当然，这并不是说德国政府对医疗体制放任不管，恰恰相反，这是一种政府强力主导下的社会治理，是合理的准公共物品价格形成机制。

美国的医疗保障是一种以商业医疗保险为主体的体系，相应地，药品属于私人物品。广大的商业保险公司或管理式医疗组织承担着自身保险基金的运行风险，因此是制约药品价格的主要力量。药品供需双方在遵守法律的前提下相互博弈，追求自身利益最大化，这与私人物品的价格形成机制没有差别。管理式医疗组织往往通过将药品纳入支付目录作为条件向药品生产企业争取价格折扣，从而实现双赢的结果。

(二)医药经济环境决定既定物品属性下药品价格形成机制的政策导向

政策导向是政策制定的价值取向，也是政策的主要目标，即政策所鼓励和促进的是什么。药品价格政策一方面具有经济政策的属性，需要实现经济发展的目标;另一方面有社会政策的属性，有保证药品可及性的目标。每个国家的药品价格政策均存在一定的倾向性，这主要取决于该国制药产业在国民经济中的地位以及影响政府政策制定的能力。

在传统的制药强国，比如美国、德国、英国等先发工业化国家，制药产业在国民经济中占有重要的地位，能够对政府政策制定产生影响。同时由于这些国家制药企业的集中度较高，企业有动力开展对政府的游说活动。所以在这些国家都是以药品自由定价为基础，只是在程度上有所差异，对药品价格的控制主要以间接、自发控制为主，即使是在将药品作为公共物品和准公共物品的英国和德国也是如此。自由定价可以使企业选择合适的定价策略获得丰厚的利润，从而激励企业不断加大对药品研发的投入，更进一步促进了制药产业的发展。而在像日本这样的新兴制药强国，制药产业往往是在政府的扶持下发展起来，企业还未能形成对政府政策的强大影响力，所以对于作为准公共物品的药品，政府采取的是直接制定药品价格的做法。

此外，在美国医疗保健改革争论中，制药产业受到的关注是相对较小的。这主要是因为美国总的医疗成本增加较快，所以药品在总的医疗支出中的比例大幅度下降了，从20世纪60年代的16%下降到当前7%的水平。这一数字少于除了瑞典和挪威以外的任何国家，也少于日本。［14］因此，在美国，相对于医疗服务价格，药品价格受到的关注较小，控制药品价格的压力相对较小。

(三)社会文化环境对药品的物品属性和价格形成机制也有深远影响

从各个国家的情况来看，经济实力最雄厚的国家，未必是政府承担最多药品供给责任的国家，其中的缘由是各自国家社会观念的影响。这种社会观念也对药品的物品属性和价格形成机制产生了影响。

英国历来就有救助贫困和扶持病弱人群的社会共识，并且形成了历史传统。现代福利制度建立后，英国福利制度相对更强调国家对公众个人的责任。这是在慈善秉性、绅士风格、盎格鲁——撒克逊民族的历史传统与资本主义工业化发展的必然规律、工人阶级的抗争与政治家圆滑老道的执政方式，以及学者对社会问题不断探索的指导下逐渐形成的社会思潮等诸因素综合作用的结果。［15］英国的社会政策经过慈善家和工人与商人之间就特定的问题展开一系列复杂斗争的阶段，转变到政府承担起福利义务阶段。因此，英国将药品视为公共物品，政府承担了药品的供应责任，因而也就对药品的价格直接施加影响。

德国同样有济弱扶贫的民族秉性，在早期，教会组织也承担了救贫治病的任务。在现代福利制度的建立中，德国人凡事一丝不苟和绝对服从命令的德意志秉性，是德国强制性社会医疗保险得以推行的主要原因之一。德国的社会医疗保险体系中十分强调个人的责任，德国人严明的组织纪律性又使得这一个人责任汇聚成集体责任，形成科学的操作方法，通过严谨的社会医疗保险支付制度对药品价格进行治理。［16］日本的情况与德国有相似之处，但是日本受到东亚传统儒教文化的影响，更倾向于通过专业、高效的政府机构来制定药品价格。［17］所以即便同将药品视为准公共物品，由于社会文化传统的不同，德国和日本的药品价格形成机制也存在差异。

美国社会存在着对政府的偏见，对政治家的不信任和对私人或市场决策的偏好，使得美国政府十分注重自身权力的边界。美国人甚至认为，前总统奥巴马的“医疗保险改革方案”对美国宪法确立的法治观念是一个冲击:既然美国宪法没有赋予联邦政府确保人人享有医疗保险的权力，那么联邦政府就不应行使宪法授权范围外的职能去推动类似的医疗保险方案。［18］所以美国政府对药品价格的直接干预也较少，主要依靠市场手段。

四、启示

由于各国的医疗体制、医药经济环境、社会文化环境等存在差异，各国对药品物品属性的认定及价格形成机制都有自身的特点。各国因为制度环境的差异，对社会控制机制的运用各不相同。但是结合自身的国情，药品价格形成机制还是取得了较好的成效:在患者得到免费药品的同时，英国的PPRS总体而言成功地削减了药品支出费用;德国的参考价格体系减少了消费者对高价药品的需求，促使药品生产者主动降低药品价格，从而将药品价格控制在合理水平;日本政府通过科学的制度设计，专业的组织机构，强大的执行能力，廉洁的公务人员，制定出了科学合理而又被广泛接受的药品价格;在法律的保障下和民间组织的努力下，美国的药品价格也得到了较好的制约。

由此带来的启示是，药品的价格形成要与药品本身的物品属性相匹配，药品价格形成机制应符合由国家医疗体制、医药经济环境、社会文化环境所决定的物品属性以及形成的制度逻辑，避免逻辑的扭曲和悖论。药品价格形成机制没有固定的单一模板，只要符合自己国家的国情，都可以较好地实现保障患者用药需求与发展制药产业的目标。新时代，化解我国社会主要矛盾必须紧紧围绕民生提供数量更多、质量更好的纯公共物品和准公共物品［19］，药品专项医保准入谈判是实现“病有所医”目标的一种有益尝试。