医联体推进难题咋“破题”

文／秦永方

2017年4月，国务院办公厅发布《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》（以下简称意见），全面启动多种形式的医疗联合体建设试点。“十三五”时期，医联体的建设关乎医疗行业大变局。如何破解推进过程中的“难题”，直接影响医联体的发展及可持续性。

医联体建设要义

我国优质医疗资源主要集中在大城市，造成医疗资源结构不合理、分布不均衡。目前的医疗服务体系格局与人民群众看病就医的需求之间不适应、不匹配，大医院“门庭若市、人满为患”，而且“时刻处于战时状态”，与之形成明显反差的是基层医疗机构“门庭冷落”。因此，开展医联体建设，有利于医疗资源上下贯通，提升医疗服务体系整体效能。

重在实现分级诊疗和强基层目标。

医联体建设重在发挥三级医院专业技术优势及带头作用，加强社区卫生机构能力建设，鼓励康复和护理机构发展，构建急慢分治、双向转诊的诊疗模式，促进分工协作，合理利用资源，更好地实现分级诊疗、强基层的目标。

指导思想从以医疗为中心向以健康为中心转变。推进医联体建设，坚持以人民为中心的发展思想，立足我国经济社会和医药卫生事业发展实际，以落实医疗机构功能定位、提升基层服务能力、理顺双向转诊流程为重点，不断完善医联体组织管理模式、运行机制和激励机制，逐步建立不同级别、不同类别医疗机构间目标明确、权责清晰、公平有效的分工协作机制，实现发展方式由以治病为中心向以健康为中心转变。

政府主导、坚持公益。推进医联体建设，强调坚持政府办医主体责任不变，切实维护和保障基本医疗卫生事业的公益性。坚持医疗、医保、医药联动改革，创新机制，逐步破除行政区划、财政投入、医保支付、人事管理等方面的壁垒和障碍，优化资源结构布局，结合医保支付方式改革的推进，逐步建立完善医疗机构间分工协作机制。

推进发展遇难题

医联体建设作为强基层的重要抓手，是医疗卫生服务体系供给侧改革的重要组成部分，也是医疗体系再造和整合的重要举措，各地正在积极探索中，但目前出现的一些制约其发展的瓶颈和难题不容忽视。

组织人事任免“难题”。组织是根本，干部是保障。医疗体系建设也一样，由于各级医疗机构的组织人事任命关系情况复杂，尤其是医院领导人的任命权，有的隶属组织部门，有的隶属卫计部门，有的隶属医学院校，有的隶属相关主办部门，政出多门的组织人事任免“难题”直接影响到医联体组织建设。

财政拨款关系“难题”。财政拨款关系问题与各级医疗机构的隶属关系直接相关，如何确保各级政府对医疗机构的财政投入积极性不降低，是医联体推进建设中的难题。需防止借医联体建设之名，减少对医院的财政投入。

产权关系“难题”。医联体大部分是各级政府牵头举办，虽然这些医疗机构产权明晰，但是由于各级医疗机构同时也是“事业法人”主体，因主办关系不同，医院的产权涉及到多部门，导致出现产权与归属难以划分清楚的“难题”。

物价收费标准“难题”。在目前医疗收费物价政策下，大医院医疗收费价格偏高，而基层医疗机构的收费价格较低。医联体建设，要防止医院从经济角度考虑，从基层医疗机构“虹吸”病人现象。

医保支付政策“难题”。目前的医保政策下，大部分患者可以自由选择医院就医，虽然医保也采取设置起付线和倾斜报销比例等措施，但并没有建立起有效的转诊控制约束。患者对医疗需求的提高，加之中小医院限于医保“均次费用”控制，导致更多转诊病人涌向大医院，“看病难、看病贵”现象加剧。而且，大医院的“虹吸效应”更加挤占了中小医院医保支付额度，加速了恶性循环。医保基金额度不能在医联体内统筹使用，直接影响到医联体中各医疗机构经济利益分配，严重影响医联体的推行效果。因此，医保支付改革对医联体必将产生重大的影响。

治理机制“难题”。政府主导的医联体通过“拉郎配”，可以在短期内取得阶段性的效果，但容易出现与政府“放管服”改革目标如何衔接的“难题”；还有一些医联体以松散型为主，仅仅通过简单的章程对成员单位进行管理，尚未体现医联体的初衷和作用。无论何种医联体，治理机制是影响可持续性的关键问题，外部治理机制因为条块分割、组织人事关系、隶属关系、收费价格、医保支付政策等原因，医联体之间缺乏核心的刚性约束和内在驱动力，容易导致实际操作运行困难。

竞合利益关系“难题”。在医联体的建设进程中，各级各家公立医疗机构各怀“心思”，因为医院之间具有的“竞合”关系难题，三级医疗网没有发生根本变化。作为各自独立的医院经济实体，试问哪个院长希望专家教授到基层看病去，把自己医院的病源和财源拱手让给同行？从市场规律出发，医疗机构之间不仅不能实现充分发挥各自优势的目的，反而有可能“明合暗争”，大医院希望基层医院多转诊患者提高市场占有率，基层医院希望大医院专家到基层吸引患者，各取所需谋求自身经济利益，所以说，没有利益血缘关系的医联体很难长久持续。

社会力量办医“难题”。推动医联体建设，重在加强政府宏观调控，以公立医院为主体的医联体，通过政府鼓励与支持，会形成强大的结盟垄断阵容，这对于未纳入体系的社会办医来说压力重重。虽然国务院出台了《关于支持社会力量提供多层次多样化医疗服务的意见》，助力推动社会力量办医，但是从政策文件可以看出，鼓励社会力量提供医疗服务，并不鼓励社会力量办医与公立医院同质化发展。社会力量办医应该体现差异化发展，防止恶性竞争带来的负面效益，应该错位发展相互补充，满足群众多层次多样化健康需求。作为政府办医主体责任不变的重要补充，这是明智之举，靠社会力量办医更不可能实现医院公益性目的。

信息保障“难题”。整合打通各级医疗机构间的信息孤岛，是医联体建设的基础必要条件。虽然各级医疗机构都在推进信息化建设，但是互相之间存在严重的标准不统一问题，没有数据信息的共享，医联体很难实现资源共享。因此，如何实现信息数据整合和对接，也是医联体推行的“难题”。

医疗行业产生变局

推行医联体，强基层是重点，重点控制三级医院的“虹吸效应”，引导患者到基层。随着各地分级诊疗制度的推行、医保转诊支付政策的调整，以及按照县域内就诊率提高到90%左右、全国医疗费用增长幅度降到10%以下的县级公立医院综合改革目标，这些都将对三级医院和二级医院收入产生不同的影响。

三级医院 “遇瓶颈”。全民医保制度的建立，让医疗需求大大释放，三级医院也迎来了较好的发展机遇期，规模扩大、服务能力提升，医院收入猛进突增，“虹吸效应”倍增。但随着医联体建设的推进和实施，分级诊疗体系建立，大医院的“虹吸效应”会逐步弱化，医院的增收趋势将会开始遇冷。

二级医院 “迎东风”。医联体主要目的是强基层，各地开始探索取消大医院门诊和输液室，医保开始实行严格转诊制度和报销支付制度。随着分级诊疗制度的推行和医保转诊约束，医联体建设将通过对大医院的管控，实现病人逐步分流到基层，二级医院特别是县级医院将迎来“东风”。

基层医疗机构“振雄风”。随着取消收支两条线、放宽用药限制、倾斜医保报销比例、调整绩效工资机制等政策相继出台，医联体建设中关于提升基层医疗服务能力的主旨，有利于作为“网底”的基层医疗机构的发展。

社会办医“差异行”。社会力量办医被医联体排除在外，医联体会形成强大的“虹吸效应”，水平低的社会力量办医若仅靠不正当的优惠措施吸引患者必然败北。因此，社会力量办医关键是需要准确定位发展战略，不要过分依赖基本医疗保险，全科发展会成本大增，需要专科差异化错位竞争。

构建“利益共同体”才可持续

医联体代表公众利益，需鼓励统一管理模式、发挥集约优势、推进区域医疗资源共享、发挥科技引领与支撑作用，提高医疗服务体系整体能力与绩效。推进医联体，“利益”是绕不过的话题，只有构建“利益共同体”，医联体才可持续。

只有“利益共同体”，才能更好地推动医联体，没有利益血缘关系的医联体，很难可持续。《意见》指出：鼓励医联体内医疗机构在保持行政隶属关系和财政投入渠道不变的前提下，统筹人员调配、薪酬分配、资源共享等，形成优质医疗资源上下贯通的渠道和机制。但是，行政隶属关系和财政投入渠道不变，通过政府“拉郎配”行政干预，统筹人员调配、薪酬分配、资源共享等，最终依然需要解决“利益分配”问题。“利益共同体”的核心问题是人事和财务的管理权，要解决这个难题，不可能一朝一夕。“医联体”的走向必然是建立“产权关系”为纽带的医疗集团，或者松散的利益分成的医共体。