集束化护理在预防呼吸机相关性肺炎中的应用

王国力，全金梅，燕朋波

集束化护理由美国健康促进研究所（institute for healthcare improvement，IHI）首先提出，其目的在于帮助医务人员为患者提供尽可能优化的医疗护理服务和护理结局，集束化护理也是践行循证医学理念的重要方式[1]。随着临床护理的发展，机械通气技术应用越来越广泛，呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）的发病率逐渐增加，已成为常见的院内感染疾病，严重影响患者的生命安全和生活质量。VAP指患者撤掉呼吸机48 h内发生的肺实质感染，为常见的获得性肺炎，也是重症医学科机械通气患者常见的并发症，可使其病情恶化，延长住院时间，增加医疗费用，导致院内感染死亡。目前，集束化护理方案在VAP的应用中取得了良好成效，现报道如下。

1 集束化护理及VAP定义

1.1 集束化护理 集束化护理是在循证医学理念下产生的护理方式，指患者在无法有效避免风险的环境中接受治疗时，由医护人员提供安全有效的护理服务。集束化护理有助于提高护理人员的护理积极性与主动性，防患于未然[2]。通过集束化护理，护理人员从生理、病理、社会文化、日常生活等角度进行循证，并针对性地提出解决对策，可全面提高临床护理质量。与此同时，集束化护理能有效突破空间限制，直接将护理服务延伸到患者的日常康复中，是有效降低感染率的重要方式。集束化干预效果直接取决于支撑护理的证据强度及推荐意见的实施情况，随着循证护理实践及理念的更新，循证基础部分也会随之更新，各项护理措施会进一步规范。

1.2 VAP VAP是指无肺部感染的呼吸衰竭患者，在机械通气、气管插管治疗48 h后出现肺部感染症状；或有肺部感染患者，在机械通气、气管插管治疗48 h后病情出现新变化，拔管后48 h内或经病原学证实的肺部感染[3]。兰海平等[4]研究发现，VAP患者呼吸道分泌物、痰分泌物中革兰阴性菌比例最高，约占60.2%，革兰阳性菌约占11.2%，真菌约占20.6%。从整体上来说，发生VAP的危险因素可分为两组。（1）患者自身因素，主要包括患者原有疾病、年龄、合并症等。通常患者年纪越大，并发症、基础性疾病越严重，发生VAP的概率越高。（2）医源性因素，主要包括治疗方法、护理技术、药物因素等，一般情况下，机械通气时间越长，发生VAP的概率越高。

2 集束化护理在预防VAP中的应用

2.1 加强病区环境管理 重症监护病房（intensive care unit，ICU）的平均温度最好控制在18～22℃，平均湿度最好控制在50%～70%[5]；注意有规律的通风换气，确保病室内的空气流通；严格做好消毒灭菌工作，利用紫外线等定期进行空气消毒，至少2次/d，每次消毒时间不少于1 h，保证室内的菌落数≤200/m3cfu；充分发挥条件、利用资源，尽可能使病室单间化，除开窗通风外还要安装空气净化装置，定期帮助更换室内空气，且至少2次/d，每次换气时间不少于1 h；条件充足的可考虑设置层流病房以最大限度地减小污染；对于患者换下的伤口敷料、个人废弃物、引流物和排泄物及时清理，尤其是其他有感染或传染可能的废物，需及时清理并且按照感染控制原则有效处理。

2.2 严格手卫生制度与无菌操作 严格保持手卫生能有效预防和控制病原菌的传播，这也是降低ICU中VAP发生频率的最简单、最基本方法[6]。医师和护士在进行疾病诊疗和日常护理等工作时难免会与患者发生接触，若医护人员和患者不注意手卫生，极易造成细菌交叉传播，严重的会造成院内大面积感染。相关调查研究表明，医护人员在帮助患者做气道吸引时，每只手所沾染的细菌密度高达1×109/cm2cfu[7]。此外，有研究证明，患者痰液中的致病菌与医护人员手上的细菌属于同一种，即手是交叉感染的重要传播媒介[8]。因此，医护人员在接触患者前后都需严格执行六步洗手法。

2.3 鼻饲护理 在对患者进行鼻饲之前先回抽检验胃潴留情况，若发现其胃潴留量大于150 ml或腹部无肠鸣音，应及时停止鼻饲，监视患者情况防止发生危险。如果患者有误吸历史，其消化道会出现明显的反流症状，或临床表现为不能耐受胃肠内营养，此时可采用小口径的胃管进行喂养，且间断少量多次进行。若患者病情允许，则尽量让其采取半卧式的姿势或床头抬高30°～45°以利于患者进食。鼻饲时，喂养速度由快到慢，鼻饲液浓度由低到高，温度控制在40 ℃左右，以有效保护患者胃肠道，防止出现腹胀、腹泻、呕吐等[9]。另一方面，尽量减少通过鼻饲使用各种抑制剂类药物。相关研究发现，以鼻饲的方法喂养抑制剂类药物后，ICU患者胃内细菌的定植机会有所增长，发生VAP的风险也随之剧增[10]。

2.4 呼吸道护理

2.4.1 口腔部位护理 及时清除口腔分泌物并给予科学的口腔护理可有效预防VAP发生[11]。口腔卫生情况与VAP的发生关系密切，而牙菌斑、口腔免疫力及口腔定植菌是影响口腔状况的三个重要因素，临床可依据口腔内分泌液的pH值来选取相应口腔护理液，以减少口腔内细菌数量[12]。但在进行口腔护理时，临床医师并不主张使用抗生素。宛丽等[13]研究认为，给予VAP高危风险者口腔冲洗可有效降低VAP的发生率，因此，临床护理中应确保每天至少3次口腔护理。

2.4.2 气囊压力 在集束化护理过程中，护理人员可利用气囊测压表进行精确测量气囊压力，而实现精确测量要保证气囊压力保持在25～30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）。因此需严格监控通气持续时间、参数变化和导管型号、吸痰等因素，防止气囊压力的大幅度变化[14]。

2.4.3 气道温湿化 应用呼吸机行气道湿化是应用热湿化原理，需将温度控制在32～37 ℃，以有效防止病原菌的繁殖和生长。另外，集束化护理方案要求医护人员合理评估患者痰液黏稠度，并以评测出的黏稠度为依据合理调整湿化液量。

2.5 镇静与呼吸机管理

2.5.1 镇静管理 机械通气患者所用镇静剂及其剂量应根据患者实际情况确定，不可盲目凭经验。每天须确保中断镇静剂使用1次以上，直至患者清醒，以确定其镇静情况及意识状况。对机械通气患者进行每日唤醒及呼吸同步能缩短谵妄持续时间，可提高出院患者神经功能的恢复率，并降低ICU住院时间和总住院时间[14]，显著降低患者的VAP发生率。

2.5.2 呼吸机管路的管理 连接呼吸机的管路被污染是VAP发生的重要原因，所以平时需加强对呼吸机管路的管理，做到定期检查、合理更换。呼吸机管路的更换时间间隔应不少于7 d，因为减少管路更换频率可有效降低VAP发生率；但当管理者可通过肉眼观察到污染时需及时更换管路。此外，还需注意简易呼吸机、普通呼吸机和模拟肺必须专人专用，在患者停止使用后应交由消毒中心做专业的消毒处理。