欧洲缓和医疗现状

近几十年来,欧洲国家正经历着急剧的老龄化过程,肿瘤与非肿瘤病人迅速增加,为了提高病人及其家庭的生活质量,缓和医疗得到飞速的发展。根据世界卫生组织(world health organization, WHO)的定义,缓和医疗是从疾病的诊断到生命的末期,以及居丧阶段,通过减轻疼痛和症状,给予灵性和社会心理的支持来提高面临威胁生命疾病的病人及其家属的生活质量。其主要目的包括:(1)减轻症状;(2)最新的治疗目的交流;(3)对病人及其家属在整个治疗过程中的支持。此外,WHO 还推荐缓和医疗要成为健康照护的一部分,所有遭遇生命威胁的病人都应该得到缓和医疗的服务。这样的观点得到欧洲缓和医疗学会和欧洲各成员国理事会的高度赞同。对于患有威胁生命疾病的病人,将缓和医疗整合入常规的治疗中,在提高病人及其家庭生活质量方面发挥重要的作用[1- 4]。

目前,整合缓和医疗还没有明确的定义,Siouta等[5]认为: 整合缓和医疗包括行政人员、组织者、临床工作者和服务者这样一个网络一起来实现对病人的连续性照护,其目的是为了提高病人的生活质量,为濒死的病人及其家属提供更好的支持。整合缓和医疗的实施需要有规范的照护模式,为病人及照顾者提供标准化的服务框架。从1995年1月1日至2013年12月31日,共14个符合要求的研究,[7个关于慢性疾病(痴呆、多发性硬化、慢性心功能不全、艾滋病),4个关于恶性肿瘤,3个为终末期病人(肿瘤与非肿瘤)],其中,6个研究来自英国,2个来自西班牙，2个来自荷兰,意大利、挪威、法国和德国各1个。虽然研究方法不同,照护的框架也不完全一致,但上述研究的焦点主要集中在以下几个方面，(1)加强干预措施:所有的研究都将焦点聚集在症状的治疗,特别是躯体症状的控制,如呼吸困难、便秘、恶心、呕吐、腹泻等, 以及情感的异常,如激动、混乱、恐惧、谵妄,认知和社会功能[6- 7]。(2)服务场所:整合缓和医疗的实施可以在任何场所中进行,大部分是在医院和家庭照护中。(3)开始的时机:由临床医生来决定，对于面临生命威胁的病人,在疾病开始治疗时即介入缓和医疗。(4)小组成员:由多学科团队组成,包括全科医生、内科专家、护士和专科护士、精神病专家和心理学专家、行政管理人员、社工、急救服务人员、营养师和职业理疗师等。有些研究还包括缓和医疗医生、护士及心理学家[8- 9]。(5)合作策略:在整合缓和医疗开始前小组成员召开会议,或者小组负责人和相关的治疗专家之间召开会议来决定实施。(6)效果评价:除了一个研究外,其他所有的研究都表明整合缓和医疗具有积极的作用,如很好的症状控制、更好的生活质量、更好的医患沟通、更多的病人在家里去世、更高的成本效益[7]。以上可以认为是整合缓和医疗的框架,这个框架需要注意三点:(1)治疗: 即减轻痛苦;(2)咨询:即在疾病治疗中和终末期,与病人及其家属交流讨论治疗方案的选择,终末阶段的决定和病人的愿望要纳入整合缓和医疗中。(3)培训:对于参与缓和医疗的医生、护士及其他服务者进行教育与培训,形式可以多种多样。

对于肿瘤病人,整合缓和医疗是同样适用的,随着人口的老龄化,肿瘤病人急速增加,虽然目前肿瘤的治疗已经得到很大的改善,但1/3的病人在诊断6个月内死亡,欧洲和美国的许多肿瘤协会如ASCO、ESMO、NCCN等同样推荐早期缓和医疗的介入。许多研究已经表明，早期缓和医疗的整合能提高病人的生活质量,提高病人的满意度,减少照护的负担,减少无用的治疗干预措施。NCCN指南指出所有的肿瘤病人在初次就诊时都应该评价是否需要缓和医疗的介入,ASCO的专家委员会一致同意对于任何的有转移的肿瘤病人和(或)有症状的肿瘤病人将标准的肿瘤治疗和缓和治疗同时进行。Van Beek等[10]对于成年人肿瘤病人缓和医疗在指南及临床路径中的整合情况进行了系统的文献回顾,采用伊曼纽尔整合缓和标准(Emanuel’s integrated palliative care criteria,IPC),包括11个模块来评价缓和医疗的整合情况，该文章强调了整合缓和医疗的重要性,至少满足10个(共11个)标准才能达到整合缓和医疗的基准。这些标准如下。

(1)讨论疾病治疗的有限性及预后:根据病人的需要和偏好,以开放和诚实的态度,与病人及其家属讨论病情,共同分享治疗计划。(2)对病人进行整体评估:从病人躯体的、心理的、社会的和灵性的几个方面做全面评估。(3)整体评估的时机:应该在疾病的早期进行整体评估,且在任何时间,在疾病出现变化或出现新的症状时随时评估。(4)缓和医疗介入的时机:根据病人及其家属的要求,疾病分期以及突然出现问题时。(5)病人愿望的评估:所有的指南均同意对病人的愿望进行评估，要在病人与缓和治疗专家不断的交流中获得。(6)持续的目标调整:缓和医疗专家要通过不断的咨询病人调整目标。(7)减轻痛苦:重视通过适当的药物和策略来减轻病人躯体和心理的痛苦。(8)进一步照顾计划:根据病人的愿望和偏好制定高级的治疗计划。(9)加入缓和医疗小组:所有的指南均强烈推荐缓和医疗小组由多学科组成,包括内科医生、护士、心理学家、精神病学家、社会工作者和神职人员等。(10)最后几小时的照顾:区分出濒死阶段,根据病人及家属的要求和愿望进行症状控制。(11)哀伤和居丧服务:主要内容是对家庭进行恰当的感情和灵性的支持。

综上所述,欧洲缓和医疗发展较早且完善,目前,缓和医疗在欧洲已成为一门成熟的学科。这是一个多学科、多位专家及志愿者,宗教人士等参与,由政府支持的服务网络,渗透在任何疾病的终末期和肿瘤诊断时,整合在疾病的治疗中,其目的是为了给病人一个更好的死亡质量,减轻痛苦,满足愿望。

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[5] Siouta N, Beek KV, Eerden ME, et al. Integrated palliative care in Europe: a qualitative systematic literature review of empirically- tested models in cancer and chronic disease[J]. BMC Palliative Care,2016,15:56.

[6] Edmonds P, Hart S, Gao W, et al. Palliative care for people severely affected by multiple sclerosis: evaluation of a novel palliative care service[J]. Mult Scler, 2010, 16(5):627- 636.

[7] Jordhøy MS, Fayers P, Loge JH, et al. Quality of life in palliative cancer care: results from a cluster randomized trial[J]. J Clin Oncol,2001,19(18):3884- 3894.

[8] Colombet I, Montheil V, Duran JP, et al. Effect of integrated palliative care on the quality of end- of- life care: retrospective analysis of 521 cancer patients[J]. BMJ Support Palliat Care, 2012,2(3):239- 247.

[9] Constantini M, Romoli V, Leo SD, et al. Liverpool care pathway for patients with cancer in hospital: a cluster randomised trial[J]. Lancet, 2014,383(9913):226- 237.

[10] Van Beek K, Siouta N, Preston N, et al.To what degree is palliative integrated in guidelines and pathways for adult cancer patients in Europe: a systematic literature review[J]. BMC Palliative Care,2016, 15:26.