超声引导下微波热消融术在良性甲状腺结节治疗中的进展

余 兰,李 健,王 坤

(自贡市第一人民医院a.超声科；b.内分泌科,四川 自贡643000)

甲状腺结节作为一种常见病、多发病,其发病率及检出率呈逐年增高趋势[1-2],流行病学调查显示,高频超声的普遍应用使甲状腺结节检出率甚至高达20%～76%,而这些甲状腺结节中大部分都是良性的[3-5]。但是理论上,所有未经外科手术及病检确诊的良性结节都存在恶性可能,同时良性甲状腺结节也有恶变的风险[6],故一旦发现结节都应及时进行评估和处理。

良性甲状腺结节的治疗目前仍以外科手术切除为主。然而,传统手术相关并发症不仅影响患者的生存质量,还会在颈部留下瘢痕,影响美观；腔镜微创手术又因皮下剥离范围较广,造成的实际损伤甚至更大；在药物治疗方面,目前常用的“左旋甲状腺素”是否能明显抑制甲状腺结节的生长尚存在争议[7-10]。而超声引导下的微波热消融技术因操作灵活、疗效显著,不仅能达到治疗的目的,还能满足患者对形体美的需求。本文就该技术治疗良性甲状腺结节的现状作一综述。

1 治疗目的及原理

借助超声实时引导使用微波热消融治疗符合适应证的甲状腺良性结节,多数患者能达到与手术切除相似的治疗效果。

微波热消融是在超声引导下将消融电极插入靶组织内,以发射电磁波的形式产生微波能量,并将其转化成热能进入靶组织内,高温加热局部组织使其迅速发生凝固性坏死,经过一段时间坏死组织慢慢被机体吸收,从而达到治疗局部肿瘤的目的。

2 适应证

需同时满足以下1～2项并满足第3项之一者：1)超声提示良性,细针穿刺活检(FNA)证实为良性结节。2)经评估,患者自身条件不能耐受外科手术治疗或患者主观意愿拒绝外科手术治疗的。3)①结节明显增长(1年内体积增大50%以上,或至少有2条径线增加超过20%或超过2 mm)；②患者存在与结节明显相关的自觉症状(如：异物感、颈部不适或疼痛)；③结节明显外凸影响美观并要求治疗；④患者思想顾虑过重影响正常生活而拒绝临床观察；⑤自主功能性结节引起甲亢症状[11]。

3 禁忌证

符合下列任意一条即排除：1)巨大胸骨后甲状腺肿或大部分甲状腺结节位于胸骨后方(相对禁忌,可考虑分次消融)；2)甲状腺结节＞4 c m；3)甲状腺内存在粗大钙化灶；4)病灶对侧声带功能不正常；5)严重凝血机制障碍；6)严重心肺疾病[11]。

4 临床应用效果

理论上对于因体积增大而产生压迫症状、局部隆起影响美观或存在恶变潜能的甲状腺占位性病变均可进行微波消融术治疗。临床研究证实,超声引导下微波消融术相比射频消融术产生的能量更高,用于消融较大体积的甲状腺结节疗效确切[12-13]。近年来,国内外微波消融术治疗甲状腺良性结节的报道也逐渐增多。Yue等[12]对222例甲状腺结节患者行微波消融术,随访后结节平均体积缩小率最高达65%,且未发生任何严重并发症。Liu等[14]对435例患者共474个良性甲状腺结节病灶进行微波消融术治疗,1年后平均体积缩小达90%,最终缩小达94%,且未见不良反应发生。Korkusuz等[15]对94例患者共118例良性甲状腺结节分组进行微波消融术、射频消融术及高强度超声聚焦(HIFU)治疗。结果证实,三种方法均安全有效,其中微波消融术后3个月,甲状腺结节体积平均缩减44%,不良反应轻微。Cheng等[16]开展的一项全国多中心前瞻性研究,纳入8个中心1252例患者共1336例良性甲状腺结节,分别进行微波消融术和射频消融术治疗。结果显示,治疗后6个月,最大直径缩小比率达49.3%,结节体积平均缩小达78.4%；治疗后12个月,最大直径缩小比率达57.9%,结节体积平均缩小达82.5%,未见严重不良反应发生。Wu等[17]对100名甲状腺功能正常患者的121例甲状腺良性结节进行微波消融术治疗,随访3、6、12个月,甲状腺结节体积平均缩小比率分别为57.66%,70.23%,85.97%,未见明显不良反应。

5 并发症及其预防对策

甲状腺体积小、血供丰富、毗邻关系复杂(邻近重要结构,如喉返神经、颈动脉、气管甚至食管等),但微波消融术总体不良反应轻微[18-20],并发症主要源自于治疗过程中对病灶周围组织的热损伤。临床上常见的并发症可分为早期并发症和迟发并发症。

5.1 早期并发症

主要有颈部疼痛及烧灼感(吞咽时加重,可放射至头面及胸背部,一般能忍受)、发热、术后血肿(术后1个月多可完全吸收)、颈部皮肤烧伤、感染、短暂性甲状腺毒症、甲状旁腺功能减退、暂时性喉返神经损伤等[21],术后短时间内多能恢复。其中喉返神经损伤最为严重,有研究[12]显示微波消融术后发生的暂时性喉返神经损伤的发生率为0.0%～3.6%。此外,国内还有关于甲状腺结节微波消融后发生喉返神经麻痹和气管软骨坏死的报道[22]。

5.2 迟发并发症

微波消融术迟发并发症少有发生,主要包括“消融不完全、声音嘶哑、气管穿孔、甲状腺功能异常”等。其他方式的热消融术也有少见并发症报道。De Ber nar di等[21]报道,射频消融后可发生甲状腺结节破裂,使得消融处甲状腺出现囊肿和新发甲状腺结节形成,并认为消融后结节破裂可能与结节周围出血有关,一般无需特殊治疗,症状可自行改善,但若形成脓肿则必须手术治疗。种植和转移主要发生在恶性病灶消融术后,且发生率低[23-24]。Valcavi等[25]报道,甲状腺良性结节激光消融术后可发生自身免疫性炎症,原因推测是因为局部甲状腺组织变性及凝固性坏死刺激机体产生应激反应和自身免疫应答。

5.3 预防对策

微波消融术前充分的评估有助于并发症的预防。甲状腺结节的位置、大小、性质、毗邻结构都是术前评估的重点。而对疑似恶变或恶变潜能的甲状腺结节则不宜采用微波消融术。针对微波消融术并发的热损伤常用的应对措施包括注射液体隔离带和少量残留,两种方法均能有效预防毗邻结构热损伤[26-27],前者更优。但需要注意的是,液体吸收过快可能导致重复注射液体隔离带。有研究[28]认为,半消融杠杆撬离法能有效预防毗邻结构热损伤,操作简便易行,效果优于注射液体隔离带。此外,也有学者[6]发现,移动消融法比固定消融法更灵活,并能在一定程度上降低靶目标周围组织的损伤风险。对于毗邻食管周围的靶织,消融时吞咽凉水也是降低食管热损伤风险的有效措施之一。为避免微波消融术后甲状腺结节发生性质改变,可采用移动消融法以保证甲状腺结节消融的彻底性[29]。在微波消融术操作过程中,消融温度及消融时间的把握极其重要,力求在不伤及重要组织的前提下彻底消融病灶组织。术后应对患者的甲状腺功能及甲状腺超声影像进行长期随访。

6 总结和展望

外科手术微创化是临床医学发展的大趋势,微波消融术作为一种微创治疗新术式在良性甲状腺结节的治疗中显示出良好的安全性和应用前景,可作为部分传统外科手术的替代选择。但是,微波消融术在甲状腺良性结节中的应用总体时间不长,疗效尤其是安全性尚缺乏大样本、长周期的高质量循证医学证据支撑。所以,在临床工作中必须充分考虑微波消融术的局限和不足,严格掌握应用指征,权衡利弊,并充分尊重患者意愿。随着对疾病认识的深入和技术的进一步优化,微波消融术的适应证也可能进一步拓展到分化较高的甲状腺原位癌、微小癌。