银屑病与心血管疾病的流行病学相关性

苗朝阳，张晓艳

银屑病是一种免疫介导的慢性、复发性、炎症性皮肤病，是在一定的遗传背景下，由免疫、炎症、环境等多因素共同作用所致。我国2010年六省市银屑病流行病学调查显示银屑病发病率为0.47%[1]。银屑病的病因、发病机制尚未明确，缺乏有效防治手段，给患者的身心健康带来极大的影响。研究表明银屑病可能增加心血管疾病的患病风险，银屑病患者心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）发病率和病死率增加。研究银屑病与心血管疾病的相关性，有助于进一步阐明银屑病发病机制及银屑病的综合防治。本文主要对银屑病与心血管疾病流行病学的相关性进行综述。

1 银屑病与心血管疾病

银屑病不仅仅是皮肤疾病，有文献报道，73%的银屑病患者有至少一种并发症[2]。银屑病与心血管疾病发生风险的相关性目前尚存在争议。绝大多数文献认为银屑病增加心血管疾病或主要不良心血管事件的发生风险。并且调整其他危险因素后，银屑病仍能增加心血管疾病的发生率和病死率，银屑病可能是心血管疾病独立的危险因素。McDonald等[3]发现银屑病患者动静脉疾病（如心肌梗死、血栓性静脉炎、肺栓塞、脑血管疾病）的发生率是其他皮肤病患者的2.2倍。丹麦一项全国性的队列研究结果表明，银屑病与心血管不良事件及病死率增加有关，尤其是年轻的重度银屑病或伴有银屑病性关节炎患者风险最高[4]。同时银屑病患者的心血管疾病家族史、系统治疗、肥胖等因素也会影响心血管疾病的发生。然而，鹿特丹一项基于人群的研究结果提示：与一般人群相比，银屑病患者中动脉粥样硬化和心血管疾病的发生率并未显著增加[5]。因此，仍需要进一步研究去证实银屑病与心血管疾病的相关性。

1.1 银屑病与动脉粥样硬化

动脉粥样硬化（atherosclerosis, AS）从动脉内膜受累开始，由血管壁内慢性轻度炎症反应和代谢异常相互作用所致。内膜平滑肌细胞、巨噬细胞及T淋巴细胞局部迁移，脂质在巨噬细胞和平滑肌细胞以及细胞外基质中堆积导致脂质沉积形成，最后纤维组织增生和钙化，导致动脉壁增厚变硬。

大量的文献报道通过不同的研究方法（病例对照、横断面研究、Meta分析等）表明了银屑病患者中动脉粥样硬化或亚临床动脉粥样硬化的发生率增加。研究中采用冠状动脉造影[6]、冠状动脉计算机X射线断层扫描（computer tomography，CT）[7]直接观察动脉粥样硬化的发生情况，或者测定颈动脉内膜中层厚度[8]、中性粒细胞和淋巴细胞比值（neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR）[9]、心外膜脂肪厚度[10]、胆固醇流出能力（cholesterol ef fl ux capacity，CEC）[11]等亚临床动脉粥样硬化潜在的生物学标志物；结果共同提示银屑病患者动脉粥样硬化发生风险增加，银屑病可能是动脉粥样硬化的危险因素。美国一项大样本的病例对照研究（包括银屑病患者组3 236例，非银屑病患者对照组2 500例）结果显示：银屑病患者组动脉粥样硬化的发生率几乎是非银屑病患者组动脉粥样硬化发生率的1倍[12]。Kimball等[13]通过横断面研究发现银屑病患者动脉粥样硬化的发生率高于对照组，比值比（odds ratio，OR）分别为OR=1.27（95%可信区间，1.15～1.41），OR=1.33（95%可信区间，1.16～1.51）。Evensen等[8]选取62例银屑病患者和31例正常对照，通过彩色多普勒超声检查颈动脉内膜中层厚度，斑块形成以及动脉狭窄。发现银屑病患者颈动脉内膜中层厚度＞正常对照组[分别为（0.71±0.17）mm，（0.59±0.08）mm；P=0.001]，颈动脉内膜中层厚度正常值＜0.9 mm；银屑病患者颈动脉斑块的发生率为21%，高于正常对照组（3%）。另外，Bissonnette等[14]对25例银屑病患者及25例非银屑病对照进行冠状动脉CT血管造影（coronary computed tomography angiography, CCTA）发现，银屑病患者组冠状动脉粥样硬化负担为0.43±0.43，高于对照组（0.16±0.33），P=0.002；同时患者组中混合性粥样斑块（钙化和非钙化）的发生率（60%）显著高于对照组（20%），P=0.006。

1.2 银屑病与冠心病

冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病，简称冠心病（coronary heart disease，CHD），也称为缺血性心脏病（ischemic heart disease，IHD）。目前绝大部分研究结果均支持银屑病患者中冠心病的发生风险增加，并且部分研究中调整其他传统冠心病的危险因素后，银屑病仍能增加冠心病的发病率，说明银屑病可能为冠心病独立的危险因素；冠心病的发生与银屑病的病程和疾病的严重程度存在一定相关性。另外，抑郁[15]、睡眠障碍[16]可以增加银屑病患者中冠心病的发生风险。银屑病与冠心病相关的发病机制可能归因于慢性系统性炎症[17]。Gu等[18]通过Meta分析发现银屑病患者中冠心病的发生率增加。Shiba等[19]通过研究113 065例医院患者发现：1 197例寻常性银屑病患者中冠心病的发生率为9%，多变量分析表明寻常性银屑病是冠心病的独立的危险因素,调整后的OR=1.27（95%可信区间，1.01～1.58；P=0.0404）。Hjuler等[6]通过冠状动脉CT血管造影观察发现银屑病患者冠心病的发生率增加。一项横断面研究中调整年龄、性别和其他心血管疾病等的危险因素后，显示银屑病与冠心病发病独立相关[20]。目前大多数研究均基于医院为基础的研究，一般人群中银屑病与冠心病之间的相关性仍需进一步去探讨。

1.3 银屑病与心肌梗死

心肌梗死（myocardial infarction，MI）是一种严重的心血管疾病，其发病机制包括动脉粥样硬化形成和血管内血栓形成。目前已有不少研究报道结果证明了银屑病患者中心肌梗死的发生风险增加，并且银屑病可能是心肌梗死独立的危险因素。世界上首次关于心肌梗死和银屑病关系的报道中，对86例关节病性银屑病患者中16例死亡患者进行解剖，组织病理学分析发现有5例患者死于心肌梗死，3例死于心肌纤维化，表明心肌梗死是关节病性银屑病患者死亡的重要原因[21]。一项研究回顾性分析对比253例银屑病住院患者和285例非银屑病的皮肤病患者，发现11.5%的银屑病住院患者曾患有心肌梗死等一种或多种血管闭塞性疾病，而非银屑病的皮肤病患者中发生血管闭塞性疾病的比例仅占5%[22]。Raaby 等[23]总结分析了13个高质量的观察性研究，结果发现轻度银屑病患者中心肌梗死的发生风险增加，风险比（hazard ratio，HR）为1.20（95%可信区间，1.06～1.35）；重度银屑病患者中心肌梗死的发生风险增加，HR=1.70（95%可信区间，1.18～2.43）。提示银屑病可以增加心肌梗死的发生风险，同时心肌梗死的发生风险同银屑病疾病严重程度有一定的正相关性。Horreau 等[24]总结分析发现越年轻、症状越重的银屑病患者心血管疾病发生风险越大。在调整心肌梗死的其他危险因素后，银屑病患者心肌梗死的发生率仍高于对照组，说明银屑病与心肌梗死可能独立相关[25]。然而，也有一部分研究提示银屑病患者中心肌梗死的发生率并未显著增加[26]。可能是研究人群及样本量大差异造成不同研究结果，仍需要进一步研究去证实二者之间的关系。

1.4 银屑病与高血压

Armstrong等[27]通过文献回顾和Meta分析得出银屑病患者中高血压发生率升高。银屑病患者更易出现难治性高血压，并发银屑病的高血压患者通常要采用联合降压治疗，并发银屑病的高血压患者采用单一疗法降压、二联疗法降压、三联疗法降压及四联疗法降压的概率分别是不并发银屑病高血压患者的5倍、9.5倍、16.5倍及19.9倍[28]。此外，难治性高血压的发生率与银屑病的严重程度呈正相关，症状越严重的银屑病患者，出现难治性高血压的比例越高[29]。银屑病的病程也和高血压的发病风险相关，一项队列研究发现，与不并发高血压的女性相比，高血压病史＞6年的女性银屑病的发生率增加，风险比HR为1.27（95%可信区间，1.03～1.57），说明病程较长的高血压病患者银屑病的发生风险增加[30]。银屑病患者中男、女之间高血压的发生比例未见显著差异[31]，并且重度银屑病和关节病性银屑病的高血压发生风险最高[27]。

1.5 银屑病与其他心脏疾病

除了与上述主要心血管疾病相关外，银屑病还可能与主动脉狭窄、动脉硬化、心力衰竭、房颤及心肌病等相关。丹麦的一项队列研究结果显示，一般人群每年每1万人中动脉狭窄的发病人数为8.09，轻度、重度银屑病患者每年每1万人中动脉狭窄的发病人数分别为16.07和20.08；提示银屑病可以增加主动脉狭窄发生风险，并且与银屑病疾病严重程度相关[27]。Khalid等[32]发现银屑病可以明显增加心力衰竭的发生风险。近年，有学者发现银屑病可能是房颤的危险因素。轻、重度银屑病患者中房颤发生的相对危险度较正常人群均升高，并且与银屑病的严重程度呈正相关[33]。脉搏传播速度（pulse wave velocity，PWV）、心-踝血管指数（cardio-ankle vascular index，CAVI）等指标可以被用来评估动脉血管硬度的指标，银屑病患者组脉搏传播速度及心-踝血管指数高于对照组，上述指标如何变化？动脉硬化发生风险升高。也有文献报道，银屑病与心肌病的发病率增加相关，尤其是扩张性心肌病（dilated cardiomyopathy，DCM）[34]；银屑病也可能增加腹主动脉瘤[35]、瓣膜病及左心室舒缩功能障碍[36]的发生风险。

综上所述，大多数的文献报道及研究结果表明银屑病患者中心血管疾病的发生风险增加，二者可能具有共同的发病机制，需要进一步研究。在作者之前的临床研究中也得出类似的结果。通过回顾性病例对照研究方法，收集银屑病患者542例，对照组为年龄和性别匹配的非银屑病患者550例。结果患者组中冠心病的患病率（5.04%）高于对照组冠心病的患病率（2%），P=0.011；患者组心血管疾病总的患病率（23.99%）高于对照组心血管疾病患病率（17.09%），P=0.005；心肌梗死和高血压患病率同样升高，但差异无统计学意义，可能与研究样本量不足有关。

2 小结

目前越来越多的证据表明银屑病不单单是一种皮肤病，而是一种系统性炎症性疾病。银屑病患者心血管系统疾病（如冠心病、心肌梗死、动脉粥样硬化、高血压等）发生风险增加。银屑病患者的药物治疗、生活、饮食习惯、心理等方面因素也可以使心血管疾病的发病风险增加。通过对两种疾病发病相关性的总结分析，可提高皮肤科医生针对银屑病患者筛查心血管疾病的意识。皮肤科医生应对银屑病患者进行综合管理与治疗，筛查其心血管疾病及其危险因素，合理用药，调整患者的生活和饮食习惯，进行心理干预治疗，从而能够更好地缓解病情，预防复发，提高银屑病患者的生活质量。

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