感染性心内膜炎合并急性脑梗死并多发脑出血1例报告

杨柳依，王亚男，李 燕，朱 敏

(广州中医药大学a.第一临床医学院； b.第一附属医院急诊科， 广州 510405)

感染性心内膜炎(IE)是指在原有或无心脏病变及损害的基础上，病原微生物感染心内膜或邻近的大动脉内膜并形成赘生物，可造成血液动力学变化、脓毒血症及栓塞等。其临床表现往往不典型，其主要也是首要的临床表现是发热，诊断较为困难，容易造成误诊或漏诊。本文分析1例IE合并急性脑梗死并多发脑出血患者的临床资料，以提高初诊医生对本病的重视及警觉，减少误诊，以达到及时治疗、改善预后的目的。

1 临床资料

患者，男，59岁，因反复咳嗽咳痰一月余，加重伴加热1 d,于2017年5月26日收入广州中医药大学第一附属医院急诊科。患者于1个月前无明显诱因出现咳嗽咳痰，痰色黄，易咯吐，咳嗽时伴有头晕，呈昏沉感，易疲劳。患者多次于本院门诊就诊，查胸部DR：左肺支气管扩张并慢性炎症，局限性纤维变。门诊予抗感染、解痉止咳等对症处理后，症状稍有好转。入院当天，患者家属发现其寒战，测体温41 ℃，遂至本院急诊入院，症状：患者神志清，精神可，恶寒发热，咳嗽咳痰、痰色黄易咳出，头晕、呈昏沉感，多汗、睡时甚，纳一般，近1个月体质量下降10 kg。T 38.5 ℃，P90 次·min-1，R18 次·min-1，BP107/72 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，查体：双肺呼吸音清晰，左肺吸气相可闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心浊音界无扩大，心律齐，二尖瓣听诊区可闻及收缩期3/6级吹风样杂音，余瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。双下肢轻度凹陷性水肿。双侧踝部红肿，肤温较高。既往支气管炎病史，否认高血压、冠心病、糖尿病等重大内科疾病，否认外伤史、手术史、输血史。否认药物食物过敏史。既往吸烟史30余年，10～15 支·d-1，已戒烟3年。无饮酒、药物等嗜好。否认家族遗传病史。

入院后查血分析：白细胞17.19×109L、中性粒细胞15.71×109L；降钙素原：13.18 ng·mL-1；，超敏C反应蛋白：106.2 mg·L-1，其他正常；胸片：考虑左肺支气管扩张并慢性炎症，局限性纤维变，较前略吸收。胸部CT：考虑右肺中叶内侧段、左肺上叶下舌段及下叶基底段支气管扩张伴感染。入院初步诊断：支气管扩张伴感染。入院后予静滴哌拉西林钠他唑巴坦(4.5 g，q8 h)抗感染，并予化痰及补液支持等治疗，患者体温逐渐降至正常。入院第4天晚17:50患者突然出现寒战，意识逐渐模糊，稍烦躁，T 40.5 ℃，伴大汗淋漓，小便自遗，无肢体抽搐，立即予心电监测、抽血等，后患者意识逐渐转清，但言语不利，稍烦躁，右侧肢体乏力，查体：右上肢肌力4级，右下肢肌力4-级，右侧感觉稍减退，右侧巴彬斯基征(+-)，急查血分析：白细胞25.29×109L-1，中性粒细胞24.15×109L-1，中性粒细胞百分比95.5%，降钙素原4.40 ng·mL-1；,血气组合：PO269.2 mmHg(9.20 kPa)、PCO229.4 mmHg(3.91 kPa)；行颅脑CT检查提示：轻度老年性脑改变，建议MRI检查。其后患者右侧肢体乏力进行性加重，查体：右上肢肌力1级，右下肢肌力2级，右侧巴彬斯基征(+)。考虑急性脑梗死可能大，NIHSS评分9分。22:25立即予阿替普酶50 mg溶栓，配合抑酸护胃治疗。溶栓后第2天(入院第5天)患者病情未见进一步加重，查体：双肺呼吸音清，左肺吸气相可闻及干、湿性啰音，二尖瓣听诊区可闻及收缩期3/6级吹风样杂音，右上肢肌力2级，右下肢肌力4级，右侧肌张力未见异常，右侧肢体痛觉减退，右侧巴宾斯基征(+)。予口服阿司匹林肠溶片抗血小板聚集，阿托伐他汀钙片调脂稳斑，泮托拉唑肠溶片抑酸护胃等治疗。溶栓后24 h复查颅脑CT：左侧颞枕叶交界处、右侧颞叶及左侧岛叶多发脑出血，左侧颞叶稍低密度。颅脑科会诊意见：颅内多发出血，血肿量小于10 mL，无手术指征，无明显颅内压增高表现，可暂不予脱水剂，注意生命体征及神志、瞳孔变化的观察。23:20开始注射亚胺培南西司他丁(泰能,0.5 g、q8 h)抗感染。入院第6天，根据患者复查头颅CT提示脑出血，考虑患者出血原因系溶栓引起，结合患者体征及NIHSS评分，患者溶栓有效，故停服阿司匹林肠溶片，嘱患者绝对卧床，同时排查感染灶的来源，特别注意排查泌尿系感染及IE，积极完善心脏彩超，必要时完善腹部CT。予亚胺培南及万古霉素(100万U，q12 h)联用加强抗感染。

入院第7天，患者血培养结果：星座链球菌感染。心脏彩超考虑IE：二尖瓣后叶小腱索断裂、赘生物形成并关闭不全(中-重度)。根据心脏彩超结果，可明确IE诊断，继续当前治疗方案。入院第12天，完善颅脑MR提示：1)左侧颞枕叶交界处、左侧枕叶及右侧颞叶多发脑出血(亚急性期)；左侧额叶及双侧颞叶多发腔隙性脑梗死。2)脑动脉硬化。患者肌力较前明显恢复，停用泰能，继续予万古霉素抗感染治疗，嘱患者可在床上稍活动肢体，心胸外科医师会诊意见：诊断为IE，二尖瓣上有赘生物(10 mm×7 mm)，赘生物有脱落风险，又有急性脑梗死并多发脑出血，此为心脏外科手术禁忌证，需恢复3个月再考虑手术时机。后续加强抗感染治疗后患者病情好转，复查心脏彩超：二尖瓣后叶脱垂、小腱索断裂可能并关闭不全(重度)。后续多次复查血培养结果均为阴性，感染指标逐渐好转，住院34 d病情稳定后出院。

2 讨论

IE是指由细菌、真菌和其他病原微生物循血行途径引起心内膜、心瓣膜或邻近大动脉内膜感染并伴赘生物形成的一组疾病，年发病为(3～9)/10万人次[1]。其高危致病因素包括：先天性心脏畸形、肥厚型梗阻性心肌病、各类心脏瓣膜疾病及风湿免疫性疾病需长期服用糖皮质激素治疗者，以及可能造成细菌入血的外科操作、静脉药物成瘾者[2-3]等。IE典型的临床表现有发热、心脏杂音、贫血、栓塞、皮肤病损、脾肿大和血培养阳性，病情复杂及病死率高[4-5]。IE的基本病理改变为心瓣膜、心内膜及大血管内膜表面附着疣状感染性赘生物，当其破裂脱落时可随血流到达全身，引起脑梗死、肺栓塞、肢体栓塞等，IE合并梗死概率为15%～35%，致死率极高，其中以脑梗死最多见[6]。

近年来，临床抗菌药物的广泛应用及病原体的改变，使IE的高热、寒颤等临床表现不典型，原发病的症状被掩盖，容易造成误诊。80%～85%患者可出现心脏杂音，新出现或增强的杂音主要为关闭不全的杂音。超声对IE的诊断有较大价值，其敏感性和特异性为50%～75%[7]。血培养是诊断IE最重要的实验方法，于明确病原菌及药物敏感试验，抗生素的应用提供依据。但抗生素的早期使用显著降低了血培养的阳性率，给早期确诊带来了一定的困难。

此例患者以咳嗽咳痰、发热为主要症状就诊，查体：二尖瓣听诊区可闻及收缩期3/6级吹风样杂音，胸部CT检查考虑右肺中叶内侧段、左肺上叶下舌段及下叶基底段支气管扩张伴感染，入院第4天突发脑梗死，溶栓后24 h复查颅脑CT示左侧颞枕叶交界处、右侧颞叶及左侧岛叶多发脑出血，第7天患者血培养结果为星座链球菌感染。心脏彩超结果考虑IE。IE临床表现复杂多样，症状、体征缺乏特异性，加之未及时行超声心动图及血培养，增加了诊断难度，致延误诊治。结合患者病情资料到入院第7天确诊为IE，且合并急性脑梗死并多发脑出血，美国心脏协会(HA)指南推荐，患者一旦出现症状应在4.5 h内积极静脉溶栓，对于IE合并脑梗死患者的溶栓治疗一直存在争议。IE脑梗死患者溶栓后致死性颅内出血的发生率增加15%，因此大多数学者认为IE急性期不应积极溶栓[8-9]。此例患者突发脑梗死，积极溶栓治疗后引起脑出血，结合患者体征及NIHSS评分，患者溶栓是有效的，后才确诊为IE，对此治疗原则，临床医生应谨慎行之。IE的临床症状常无明显特异性，一旦出现脑梗死可致严重后遗症，甚至危及生命[10-12]。其治疗原则是早期抗菌药物应用与手术相结合，注意对高危人群预防性应用抗菌药物[13-14]。使用抗菌药物应遵循早期、足量原则，使抗菌药物通过血小板纤维素的赘生物基质，将一些被纤维蛋白和血栓等掩盖，深埋在赘生物中的细菌杀灭[15]。依据血液细菌培养及药物敏感试验结果合理选择有效的抗菌药物，必要时可联合应用多种抗菌药物。而手术的选择也存在很大风险，此例患者因合并脑出血，为心脏外科手术禁忌证，需恢复3个月再考虑手术时机。后恢复尚可暂未行手术治疗。

总之，IE的临床表现多不典型，极易造成误诊或漏诊，提示临床医师提高对IE的认识，仔细查体，反复进行心脏听诊，及时行多次多部位的血培养及超声心动图检查[16-17]，为早期的诊治提供参考依据。IE诊断未完全明确前应合理使用抗生素，依据经验在患者感染征象严重时或使用抗生素前行血培养，以提高阳性率。此外，一旦合并脑梗死，应积极行内外科综合治疗，从而控制病情，改善预后。