输卵管癌肉瘤1例

谢 娟，夏玉芳，李文婷，车艳辞

（青岛大学医学院附属医院，山东 青岛 266000）

1　资 料

患者女，55岁，G3P1A2，因“绝经后阴道流血13 d”，于2016年2月22日入院，患者13天前无明显诱因出现少量阴道流血，持续8天，色鲜红，无阴道异常排液，后阴道流血自止。患者既往体健。腹部检查：腹软，无压痛及反跳痛，未扪及异常包块，移动性浊音阴性，肝脾于肋下未触及。妇科检查示：外阴无异常，阴道通畅，子宫大小正常，左侧附件区增厚。辅助检查：2016年2月15日行阴道超声示：左附件区低回声团块，大小约5.0×4.4×2.5 cm，形态不规则，边界欠清，CDFI：内见点状血流信号，团块包绕子宫，与子宫分界欠清，卵巢癌待排，CA125、CA199、AFP 、CEA 、HE4 未见异常。2016年2月16日，宫颈液基薄层细胞学检查为阴性。2016年2月19日复查阴道超声，结果示：左附件区低回声团块，大小约6.3×4.1×4.0 cm，形态不规则，边界欠清，与子宫左侧壁分界不清，CDFI：血流信号较丰富，考虑卵巢癌可能。2016年2月20日盆腔增强CT示：子宫形态欠规整，其内见大片状软组织密度影，增强扫描呈明显不均匀强化，边界欠清，周围脂肪组织可。双侧附件区未见异常密度影。患者于2016年2月24日行剖腹探查术，术中见腹腔内少量淡黄色腹水，子宫表面未见结节，左侧附件黏连于阔韧带后叶，分离黏连后见左侧输卵管管腔增粗，管腔表面及伞端见菜花样肿物，约6.0×5.0×4.0 cm，左侧阔韧带后叶及后腹膜见多个菜花样结节，大者直径约2 cm，子宫直肠陷凹处腹膜片状增厚，表面充血，大网膜局部增厚，未扪及明显结节，肝胆胰脾、胃肠表面未见明显转移结节，腹主动脉旁及盆腔各组淋巴结未扪及明显肿大。术中冰冻病理示：（左输卵管）中分化浆液性腺癌。遂行筋膜外全子宫切除术加双侧附件切除术加盆腔淋巴结清扫术加腹主动脉旁淋巴结切除术加大网膜切除术加阑尾切除术加盆腔转移结节切除术。术后病理：（左侧输卵管）低分化恶性肿瘤，结合形态学及免疫组化结果，意见为癌肉瘤（构成于高级别浆液性腺癌和低分化肉瘤，范围6.5×4.5×1 cm）。（左卵巢区）卵巢及纤维血管间质内见少许癌肉瘤组织；未累及阴道壁断端及双侧宫旁组织。（转移结节）镜下为癌肉瘤及少许纤维结缔组织。免疫组化示肿瘤细胞：CK上皮（+），CK7上皮（+），CK20（-），pax-8上皮（-），WT-1上皮（+），VIM肉瘤区域（+），ER（-），PR（-），P53（-），Syn（-），Calretinin（-），inhibin（-），Ki67阳性率70～80%。患者术后于2016年3月11日行“异环磷酰胺2000 mgd1-3、表柔比星90 mgd1、顺铂100 mgd2”方案静脉化疗1次。患者一周后出现骨髓抑制（Ⅳ度），患者自行中断治疗。患者术后21月复查无阴道流血、无腹痛，大小便无异常，盆腔检查无异常，阴道残端愈合好，复查超声未见异常肿块影，肿瘤标志物未见升高。

2　讨 论

输卵管肉瘤包括输卵管癌肉瘤、输卵管平滑肌肉瘤、输卵管横纹肌肉瘤等，输卵管癌肉瘤为其中的一种，与输卵管癌及输卵管肉瘤不同，它是由恶性上皮成分（癌）和恶性间叶成分（肉瘤）两种成分混合生长的肿瘤，因通常被称为来源于苗勒管具有原始多潜能的间胚叶组织，又被称为恶性苗勒管混合瘤。它仅占恶性生殖道肿瘤0.1～0.5%[1]。因其由癌及肉瘤组成，故常发生血行及淋巴结转移，预后较差。

输卵管癌肉瘤患者在早期多无临床症状，患者在晚期可伴有绝经后阴道流血或异常阴道流血等非特异症状，但患者腹痛较常见。在进行妇科查体时部分患者可触及附件区肿物。在大多数病例中，CA125会出现升高，但也可能在正常范围内。部分病例在液基细胞学检查（TCT）及宫颈管细胞学的检查中发现了肿瘤细胞。在此病例中，患者阴道流血，妇科检查仅发现左附件区增厚，B超提示包块，血流信号较丰富，多项肿瘤标志物均正常。有文献证明超声、CT或核磁共振对于疾病的诊断有一定帮助。TCT检查发现肿瘤细胞而子宫内膜及宫颈检查为阴性的患者要警惕输卵管肿瘤，如输卵管癌及输卵管肉瘤。原发性输卵管肉瘤的诊断需排除其它部位为原发灶的可能，如卵巢或子宫内膜，尤其需要排除子宫内膜癌肉瘤。

输卵管癌肉瘤因同时含有癌及肉瘤两种恶性成分，其具有高度侵袭行为，容易发生种植及转移，其癌性成分多为上皮性成分，如内膜样、透明细胞样及浆液性类型，或罕见的鳞状细胞分化；而根据癌肉瘤成分来源可分为同源性和异源性，同源性为来源于平滑肌或间质，异源性为来源于骨、软骨、非平滑肌组织。文献报道异源性癌肉瘤较同源性多见[2]。同其它部位癌肉瘤一样，原发性输卵管癌肉瘤最终确诊依靠术后病理。

分子学及生物学研究显示输卵管肉瘤的基因高度不稳定，这与输卵管癌肉瘤的高度侵袭性密切相关，作为基因突变所致的输卵管癌肉瘤的免疫组化特征为：在上皮成分及部分间质成分中，细胞角蛋白（cytokeratin）（+），波形蛋白（vimentin）（+），上皮膜抗原（EMA）（+），神经内分泌标志如神经元特异性烯醇化酶（NSE）以及Leu-7可能存在阳性；另外在间质成分中，多有平滑肌肌动蛋白（+）；CD10及CD30也可为阳性；肌红蛋白、MyoD1阳性可见于横纹肌成分[3]。

输卵管癌肉瘤的转移方式包括盆腔内播散、淋巴结转移及血行转移。其中癌性成分多通过淋巴结转移，肉瘤成分通过血行转移。最常见输卵管癌肉瘤直接转移至邻近器官、腹膜内器官的浆膜面或淋巴结转移至盆腔及腹主动脉旁淋巴结，相比来说远处转移较少见。转移灶不同于原发灶，它多由上皮或间质单一成分组成，同时合并两者少见。

输卵管肉瘤的初次手术治疗方案与输卵管癌或卵巢癌一致，包括切除子宫、双侧输卵管、卵巢、大网膜的肿瘤细胞减灭术及留取腹腔冲洗液[4]。该患者因冰冻病理为浆液性腺癌，故行阑尾切除术。目前对于早期输卵管癌肉瘤的患者术后化疗，有临床研究表明顺铂/异环磷酰胺的化疗方案可以提高患者的生存率，但对于晚期患者来说，该化疗方案未明显改善患者的生存率[5]。

综上所述，输卵管癌肉瘤是罕见的预后极差的恶性肿瘤，它与其它结缔组织来源的软组织肿瘤相似，易复发及转移。现在关于此疾病的文献多为病例报道，缺乏大规模的回顾性或前瞻性研究，故目前针对其治疗方案多为经验性治疗。满意的肿瘤细胞减灭术和术后以铂类为基础的化疗方案可能会提高患者的5年生存率，但是对于晚期输卵管癌肉瘤患者，即使完全切除了肿瘤，患者预后仍然较差。

[1] Shen YM,Xie YP,Xu L,et al.Malignant mixed millerian tumor of the tube:report of two cases and review of literature.Arch Gynecol Obstet ,2010,281(6):1023-1028.

[2] Yokoyama Y,Yokota M,Futagami M,et al.Carcinosarcoma of the fallopian tube:report of four cases and review of literature.Asia Pac J Clin Oncol,2012,8(3):303-311.

[3] Kourea HP,Adonakis G,Androutsopoulos G,et al.Fallopian tube malignant mixed Mullerian tumor(carcinosarcoma):a case report with immunohistochemical profiling.Eur J Gynaecol Oncol,2008,29:538-542.

[4] 牟 田,王建六.原发性输卵管癌肉瘤相关问题.中国实用妇科与产科杂志,2014,30(3):181-183.

[5] Tsai CP,Ho ES,Ke YM,et al.Stage III malignant mixed Mullerian tumor of the fallopian tube:a case of 5-year survival after optimal debulking and adjuvant chemotherapy with paclitaxel plus carboplatin.Taiwan J Obstet Gynecol,2012,51(2):294-296.