老年人恶性梗阻性黄疸治疗方法的选择

恶性梗阻性黄疸(malignant obstructive jaundice,MOJ)是指由于恶性肿瘤直接侵犯或压迫主要肝管主干、肝总管和胆总管,导致胆汁淤积而引起的如肝功能受损、高胆红素血症、体液和组织黄染等临床疾病,对机体造成了较大损坏[1]。根据不同梗阻部位,将恶性梗阻性黄疸分为低位胆道梗阻和高位胆道梗阻。低位胆道梗阻主要指如胰头癌、壶腹癌及胆总管下段癌等恶性肿瘤所致的梗阻;而高位胆道梗阻主要指肝门部胆管癌等所致或胆囊癌浸润生长导致的高位胆道梗阻。恶性梗阻性黄疸临床治疗较难,因其隐匿性较强,确诊时已为中晚期,存在广泛转移,预后极差[2],根治性手术切除的最佳时机早已错过。目前,该病主要临床治疗方法有根治性治疗、胆道引流及介入疗法等。根据病人病情及适应证,来选择更适合的治疗方法,使病人获益更多,对于日益增多的高龄病人更是如此。下面对各种常用的治疗方法进行综述,为临床治疗恶性梗阻性黄疸提供指导。

1 手术治疗

1.1 根治性切除术——胰十二指肠切除手术 对于恶性梗阻性黄疸,病人患病程度重,发现时多属中晚期,大多错过了实施根治性手术切除的最佳时机,然而,对于符合手术适应证的病人,实施根治性切除术是恶性梗阻性黄疸最有效的治疗方式。胰十二指肠切除手术是低位胆道梗阻根治性外科治疗的最合适的方法。适合高位胆道梗阻病人的根治性手术则是肝门部胆管癌根治性切除术和胆囊癌根治性切除术。成功施行根治性手术可治愈恶性梗阻性黄疸,延长生存期,改善生活质量。但大都伴随着手术难度大、手术耗时长、创伤性大、切除率低、并发症多等特点,对于高位胆道梗阻病人更甚。较高的并发症发生率严重影响了预后和生存质量[3-5]。术后胰瘘发生率为5%～13%,出血率为2%～18%[6]。除此之外,术后并发症还有胃排空障碍、腹腔感染和胆漏[7-9]等。对病人围术期进行分析,探讨并发症危险因素,在术前积极纠正机体异常,术中确保操作正确,术后进行预防、观察和及时干预,降低并发症发生率是手术成功的关键。

1.2 姑息性手术——胆管或胆囊空肠 Roux-en-Y吻合术 胆管或胆囊空肠 Roux-en-Y吻合术是治疗胆道疾病常用的手术方式。传统的方式是横断空肠远端,封闭断端后上提远端空肠至胆总管或肝总管行侧端吻合,然后将空肠远端与近端行侧端吻合,关闭横结肠系膜孔。该方法可将胆汁引入肠道,重建胆道功能。该方法临床应用较为普遍,易于掌握,且符合生理学特征。而主要存在的问题是吻合端狭窄、反流性胆管炎、溃疡性消化出血、胆汁淤积、肠蠕动较差等[10]。故有人对该方法进行改良,不截断空肠,而是将其上提与胆总管吻合,然后吻合远端及近端空肠,不影响空肠供血的情况下结扎胆肠吻合口近端空肠[11]。该方法手术时间短,保持了肠道完整性,减少了截断肠道的应激反应及腹腔感染情况的发生,维持肠道电生理正常传导,蠕动较好,降低了反流与胆汁淤积,恢复速度快,更适合高龄病人。

1.3 术中胆道支架放入 在术中探查发现无法进行根治性手术时,胆道支架的放入是首选术式。胆管空肠T管架桥内引流术,是一种减黄效果良好,操作简单的手术,具有创伤小、恢复快、并发症少的优点。适用于无法进行手术根治的晚期肝门部胆管癌病人,对高龄、肝功能差及并发症严重的病人而言是较好的选择。在某些愈合能力差,营养不良的病人可能发生T管脱出,导致腹腔感染、胆漏及肠漏等问题。

1.4 达芬奇机器人 根治性外科手术依然是治疗恶性梗阻性黄疸的最佳治疗方案。但对于体质弱、基础疾病较多的病人,特别是老年病人，进行手术意味着高手术风险、高并发症发生率和死亡率。达芬奇机器人于2000年经美国食品和药物管理局(FDA)批准用于普通外科手术,宣布着外科进入新的微创时代[12]。达芬奇机器人手术系统视野更佳,显露稳定,可以获得最佳的解剖辨识[13]。已有报道达芬奇机器人已经足以完成肝切除术[14]、胰十二指肠切除术[15]及重度黄疸的肝门胆管癌等非常复杂的胆道手术[16],并可取得较好的效果。即使需要进行姑息性治疗,也可以在最小创伤的条件下,达成最佳的胆道引流。达芬奇机器人手术系统创伤小,操作精准灵活,根治性更强,术后恢复快,更适合高龄、重度的恶性梗阻性黄疸病人,极大可能地延长病人的生存期。仍然存在费用高、力触觉反馈缺乏及手术视野区域转换能力差等多方面问题。但相信随着科技的不断推进,达芬奇机器人必将被设计地更加友好化,在医学手术领域提供更多助力。

2 介入治疗

2.1 经皮肝穿刺胆道引流术 经皮肝穿刺胆道引流术是治疗恶性梗阻性黄疸较为有效的微创手术,能够引流胆汁,减少血红素,缓解内毒素血症,恢复肝功能,改善生存质量[17]。该手术安全,简便,易耐受,尤其适合高龄病人。但因为导致大量胆汁缺失[18],造成水电解质平衡紊乱和消化功能减退,另外引流管滑脱、胆道感染等时有发生,长期携带引流管也给病人带来不便[19]。在经皮肝穿刺胆道引流术基础上联合胆道支架植入术(PT),使胆汁可通过内外引流快速消退黄疸,胆汁内流更接近生理水平,多数病人可在带管2周后拔除外引流管,生存质量得到提高。Kaiho等[20]报道经经皮肝穿刺胆道引流术植入金属内支架治疗21例肝门部胆管癌合并黄疸者,其中引流充分12例,部分引流9例,黄疸减退17例,至死黄疸未复发10例。对于高龄体弱、心肺功能不全、合并症多的高位胆道梗阻病人，应首要考虑此介入治疗。

2.2 基于内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)的介入治疗 内镜逆行胰胆管造影,是在内镜观察下经十二指肠乳头插管将造影剂注入,得以显示胰胆管的造影技术,在ERCP的基础上,可以进行内镜下鼻胆汁引流术(ENBD)和内镜下胆道支架置入(ERBD)等介入治疗。

2.2.1 ERBD:随着ERCP技术的发展与成熟,各种技术手段也得到了快速发展。 ERBD是指借由ERCP技术评估狭窄段长度，沿导丝置入适当长度胆管支架于胆道狭窄处。与手术植入胆道支架相比,在缓解症状的同时,能够降低术后并发症和死亡率,提高病人的生存质量,延长生存周期[21]。ERBD相对于经皮穿刺而言,有着损伤小、恢复快等优点,常作为一线的姑息性减黄治疗手段。由于解剖的原因,在末端胆管癌上使用该技术比肝门部胆管癌的成功率高且疗效好。选择何种支架材料,目前仍具争议。有研究表明,在恶性梗阻病人方面,两种支架对其生存率的改善无明显差别[22]。但塑料支架会很快出现再狭窄现象,6个月左右就面临更换,而金属支架的开放时间相对较长。生存期超过6个月以上的病人使用塑料支架的总费用和住院天数均高于金属支架,故不适合实施根治手术。而需要长时间支架扩张引流者的恶性梗阻病人往往应用金属支架,而对于胆道恶性梗阻和胆道良性狭窄术前治疗等短期引流术,或者生存期不足6个月的病人使用塑料支架较为合适[23]。也有学者提出一种可行的覆膜支架,能有效控制肿瘤内生性生长或炎症导致的堵塞,可延长畅通引流时间,进而延长支架留置时间[24]。

2.2.2 ENBD: ENBD系根据ERCP检查结果,明确病变性质及部位,将斑马导丝送入胆管,后将鼻胆管沿导丝送至胆管的最佳引流位置,再从鼻腔引出鼻胆管[25]。ENBD目前较少使用,但可作为无法耐受引流手术的年长病人的选择。术后可以观察引流物的性质,行抗生素进行胆道冲洗,重复造影。但是由于ENBD将胆汁引流至体外,容易引起水电解质紊乱和消化吸收能力下降,鼻胆管也易脱落,再梗阻率高,并发症多且死亡率高。为此ENBD只能权且作为术前的减黄措施,提供下一步治疗的条件。

3 射频消融术

作为微创性肿瘤原位治疗技术,射频消融术在X线、超声或CT等影像设备引导下,将射频电极插入肿瘤内,激发病灶局部组织细胞等离子振荡撞击而产生高温使肿瘤组织快速气化并发生不可逆的热凝固与坏死,形成圆柱状的凝固性坏死区，并且切断肿瘤血液供给,阻止肿瘤的生长和转移[26]。射频消融术可能通过高温破坏肿瘤组织,促进肿瘤抗原释放,诱导T淋巴细胞反应,起到全身性抗肿瘤的作用[27-28]。支架再狭窄或堵塞是主要的不良反应。除了直接摧毁肿瘤组织,增强免疫力,射频消融术还能够疏通狭窄或闭塞的胆道金属支架。目前多项研究表明胆道内射频消融术联合胆道支架置入能有效安全地延长胆道支架的通畅时间,改善生存质量,延长病人的生存期[23]。对于由于肿瘤组织生长、上皮增生、生物膜沉积以及胆泥淤积导致的胆道支架狭窄,通过射频消融术治疗可以成功使得闭塞的支架再次开放[29]。

4 总结

恶性梗阻性黄疸是较难治疗的疾病,对于高龄病人更是如此。根治性手术及姑息性引流是现今最有效的方式,而高龄病人大多只能选择姑息性治疗方式。手术技术的日益改进及如达芬奇机器人等新技术的崛起,为广大病人带来了更多选择。相信伴随着技术的进一步发展有望发展出快速微创的根治性治疗方案,会大大提高病人的生存期及生存质量。

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