老年糖尿病性非酮症性高渗昏迷合并横纹肌溶解症1例报道

何珂 卞荣蓉 陆西宛 朱丽华

糖尿病性非酮症性高渗昏迷(nonketotic hyperosmolar diabetic coma,NHDC)是糖尿病严重急性并发症之一,病死率较高,可达10%～50%[1-2],多见于老年病人。横纹肌溶解综合征(rhabdomyolysis,RM)是指一系列影响横纹肌细胞膜、膜通道及能量供应的多种遗传性或获得性疾病导致的横纹肌损伤,细胞膜完整性遭到破坏,细胞内容物包括肌红蛋白、肌酸激酶(creatine kinase,CK)等以及离子和小分子毒物的漏出,部分伴有威胁生命的代谢紊乱和急性肾功能衰竭,RM的病死率在3%～27%[3-4]。1974年Gorsman等报道NHDC与 RM有关,NHDC合并RM国内外报道罕见[5-6],现报道老年病人1例如下。

1 病例资料

病人女性,61岁,因“口干多饮乏力半年,神志欠清3天”入院。病人半年前起出现口干多饮乏力,无恶心呕吐,无腹痛腹泻,一直未予重视。3 d前起病人无明显诱因出现神志不清,呼之不理,不思进食,无畏寒发热,无恶心呕吐,无腹痛腹泻,至外院急诊就诊,查肾功能、电解质:肌酐239.20μmol/L,尿素40.74 mmol/L,尿酸1378μmol/L,钾3.39 mmol/L,钠154.9 mmol/L;头颅及胸部CT未见明显异常。遂转至我院急诊,查血常规:白细胞13.93×109/L,中性粒细胞89.3%,血红蛋白194 g/L,血小板203×109/L,C反应蛋白14 mg/L;生化:葡萄糖71.47 mmol/L,钾3.45 mmol/L,钠155.0 mmol/L,肌酐311.0μmol/L,尿素44.30 mmol/L,尿酸1426μmol/L,肌酸激酶(CK)1041 U/L,肌酸激酶同工酶(CK-MB)33.9 U/L,血氨48μmol/L;心肌四联:肌红蛋白>400 ng/mL;血气分析:pH 7.262,血二氧化碳分压44.50 mmHg,血氧分压121 mmHg,碳酸氢根19.9 mmol/L,碱剩余-7 mmol/L,血氧饱和度98%;尿常规:葡萄糖++++,酮体+-,蛋白++。考虑糖尿病高渗昏迷,予静脉胰岛素降糖、静脉及鼻饲补液等治疗,为进一步诊治收住入院。病人既往无高血压、冠心病、脑梗死病史,无他汀类药物使用史,无食物及药物过敏史。入院查体:体温37.0 ℃,脉搏105次/min,呼吸18次/min,血压110/70 mmHg,腰围108 cm,体质量指数24.97,神志欠清,精神萎靡,呼之不理,查体欠合作。入院后监测生命体征、24 h出入量、电解质、血糖,保留胃管、鼻饲饮食,保留导尿,予胰岛素泵持续皮下注射(CSII)门冬胰岛素降糖,氯化钠注射液、复方氯化钠注射液等静脉补液，氯化钾静脉及鼻饲补钾、温开水鼻饲补液，前列地尔改善微循环等治疗。入院第2天病人神志逐渐转清,血糖、血浆有效渗透压逐渐下降,第4天降至正常范围,但在入院第4天病人导尿管引流尿液呈茶色,查尿常规:葡萄糖++++,红细胞12～16/HP,隐血+++, CK、CK-MB明显升高,CK 10822 U/L,CK-MB 176 U/L,且呈进行性上升,同步血肌红蛋白387.95 ng/mL,尿肌红蛋白未能检测。予大量补液水化、碱化、利尿、保护脏器功能等治疗,第5天时CK、CK-MB达到峰值分别为95641 U/L和406.6 U/L,经积极治疗,随后CK、CK-MB逐渐下降,第13天时CK、CK-MB降至正常。随后胰岛素逐渐减量,住院18 d,出院时睡前甘精胰岛素联合三餐前瑞格列奈控制血糖。

2 讨论

根据病人入院时血糖71.47 mmol/L,血浆有效渗透压388.37 mmol/L,且尿酮体+-,NHDC可以诊断。CK最高达95641 U/L,同步CK-MB 406.6 U/L,血肌红蛋白最高>400 ng/mL,RM诊断明确。在NHDC病人中,大部分是老年人,其中不乏原有脑梗死、长期卧床等基础疾病,在发病过程中可能有摄入过少或因口渴过多饮用软饮料,使血糖短时间内过高而导致RM的发生。病人血糖水平显著升高,在急诊予胰岛素静脉泵控制血糖,经补液等治疗皮肤黏膜干燥改善,入院后改为CSII门冬胰岛素控制血糖,相对静滴胰岛素剂量更为精准,也避免了小剂量胰岛素输注时静脉泵堵管问题,在血糖控制方面更具有优势。病人入院前无外伤、剧烈活动史及肢体抽搐史,RM的原因为非外伤性,一般非外伤性RM多由酒精中毒、药物滥用和感染所致,而本例无上述致病原因的依据。因此,认为RM可能由NHDC引起[7-8],但具体机制并不完全清楚,通常认为NHDC引起RM的原因是多方面的,NHDC时高糖、高钠、高渗等多种原因导致身体严重失水、血容量减少,局部组织供氧障碍、三磷酸腺苷(ATP)生成不足,使细胞膜依赖性Na+-K+-ATP 酶耗竭,高钠、高渗使骨骼肌细胞内外渗透压不平衡,引起细胞水肿及胞内一系列酶的激活,最终导致肌细胞破坏并溶解。CK是反映肌细胞损伤最敏感的指标,不仅用于诊断,还可反映预后。CK一般在肌肉损伤后12 h内开始升高,1～3 d 达到高峰,3～5 d 后开始下降。一般认为 CK超过正常峰值5倍以上对RM有诊断意义,且CK的值与血糖、血钠及血浆有效渗透压的高低密切相关。发生RM时,最重要的是尽早尽快足量补液,碱化尿液,利尿促进肌红蛋白和代谢废物从尿中排出。NHDC所致的RM较少发生急性肾功能衰竭,本例病人虽然入院时血肌酐311.0μmol/L,但经充分补液扩容和胰岛素降糖治疗后血肌酐逐步下降,即使在CK达到高峰时也未有上升,表明入院时血肌酐的升高是由血容量不足引起,即肾前性肾功能不全,而非RM所致的急性肾衰。NHDC时亚临床RM常常发生,表现为CK轻度升高而无症状,仅少数严重者CK显著升高而发生急性肾衰[9]。提示在治疗NHDC时,应像监测血钠、血钾、血糖一样,常规监测CK、CK-MB,以免漏诊RM[10]。

临床上NHDC合并RM大多发病隐匿,尤其是老年病人,易被忽视,但是经临床治疗大多预后良好,少部分病人临床上肌酐呈进行性增高甚至导致死亡。提高对老年NHDC病人发生RM的认识和常规肌酶谱的动态监测,做好早期诊断及预防极其重要,也是NHDC合并RM临床诊治的关键。