肿瘤患者PICC导管堵塞预防及护理进展

曹苏芬，吴 艺，张晓菊

（复旦大学附属肿瘤医院复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海 200032）

经外周中心静脉置管（peripherally inserted central catheter，PICC）是指经外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）穿刺，将导管置入中心静脉，使导管末端位于上腔静脉或锁骨下静脉［1］。PICC是一项安全有效的置管技术，可减少静脉穿刺率，使刺激性或毒性药物直接到达大血管处，避免对外周血管的刺激［2］；对操作者而言，可降低操作风险，简化流程［3］。在PICC的临床应用过程中，作为常见并发症之一的导管堵塞，其发生率一直居高不下。而导管堵塞可导致患者治疗中断，影响预期的治疗效果［4］。文章对PICC堵管的发生原因和预防措施进行综述。

1 导致PICC导管堵塞的原因

1.1 血凝性因素 目前普遍认为，肿瘤患者血液系统的高凝状态是造成PICC导管堵塞的重要原因［5］，因为癌性促凝物极易诱发血栓形成［6］。PICC导管的长期放置，不仅影响血流微循环还会对血管造成损伤，这些都易导致血栓形成［7］。当患者合并某些基础疾病时更容易发生导管血栓，诸如原发性高血压、慢性阻塞性肺病等，因为这些基础疾病本身即为血栓形成的诱因［8］。另外，若患者频繁咳嗽、恶心呕吐或便秘，可引起上腔静脉压力增高，从而导致血液回流受阻引起导管堵塞［9］。

1.2 非血凝性因素 非血凝性因素主要与药物结晶、纤维蛋白沉积、异物颗粒堵塞等有关，包括药物性因素及纤维蛋白鞘因素等。

1.2.1 药物性因素 静脉输注两种或两种以上药物时，如果有配伍禁忌，药物之间可相互作用产生沉积物，导致管道变窄阻塞。如，脂肪乳和肝素结合后，因药物黏度高、分子颗粒大，易形成沉淀物［10］。此外，静脉营养液与葡萄糖的组合极易形成结石从而堵塞管道［11］。临床护理工作中，为避免上述情况的发生，护士需加强对专科药物知识的学习，掌握专科常见药物的理化性质，避免因配伍禁忌、药物相互作用形成沉积物而导致管道堵塞；如若发现配伍禁忌，应及时反馈给临床医师对医嘱进行修改。

1.2.2 纤维蛋白鞘因素 在凝血过程中，纤维蛋白鞘与血栓的形成密切相关［12］。在留置PICC导管的患者中，纤维蛋白鞘相关血栓会先在鞘的头端形成，进而围绕导管头端一整圈。血栓形成7 d后开始部分机化，60 d后完全机化，因血栓含纤维蛋白，这些成分黏附在导管壁内侧，使纤维蛋白在导管头部附近形成类似袜套样的纤维蛋白血栓鞘套，且该鞘套起到了单向阀门的作用，当用注射器负压回抽时，导管头端的纤维蛋白鞘套被吸入PICC导管内，导致补液滴入不畅，引起堵管［13］。

1.3 导管尖端异位因素 临床上多将PICC头端位于腔静脉以外定义为导管异位。有理论认为，异位的PICC导管可引起血流动力学改变，致血流缓慢，使高渗液体或化疗药物等与血管内膜接触时间延长，进而损伤血管内壁，易导致血栓形成。有关PICC堵管的研究表明［14］，导管末端异位容易导致黏膜损伤，血管内膜损伤后，血小板粘附其上发生凝集并释放生物活性物质，进一步加重血小板的凝集，最终导致堵管。因此，在肿瘤患者置管时，应先确认PICC导管位置，在B超引导下调整导管尖端位置后，再经静脉治疗，以减少血栓形成的可能，降低堵管发生率。

2 导管堵塞的判断

PICC堵管表现为：给药时有阻力、滴注困难、静脉推注时阻力增大或无法推注［15］，以及回抽时无回血等，导管阻塞也会导致置管部位出现潮红、肿胀、渗液等。临床上，可根据输液速度判断是否发生堵管。正常情况：抽取有回血，液体重力滴速≥80滴／min；部分堵塞：抽取有回血，液体滴速20～50滴／min；完全堵塞：抽取无回血和（或）液体滴速≤19滴／min［16］。临床上以PICC部分堵塞多见。有研究［14］对2014年1—12月在南京医科大学医院经PICC导管行化疗的1 391例肿瘤患者资料进行分析后发现，共发生堵管37例，堵管发生率为2.7%；其中24例与护士未及时冲管、封管有关，有5例患者使用46 h缓慢持续泵的化疗方案，有8例行肠外营养输注，2例有输注甘露醇史，有9例患者输液结束时未及时更换补液。深入分析原因后认为：当输液速度＜3 mL／h，液体输注不通畅且未及时处理，或临床护理人员不经过仔细分析就单纯使用生理盐水或肝素液冲管等是导致PICC堵管的高危因素；相关处理尽管可使导管恢复通畅，但有关操作均失去了解决堵管问题的最佳时机。不恰当的处理可使导管的远端出现血流不畅，堵塞严重时可形成栓子，栓子脱落又可导致栓塞，造成组织器官缺血甚至坏死。

3 PICC导管堵塞的预防

3.1 集束化管理 有研究表明［17］，集束化护理组患者的PICC并发症发生率明显低于常规组。该研究采用非同期对照的设计，选取了176例留置PICC导管的患者，包括接受常规护理方案的对照组及接受静脉血栓预防集束化护理管理方案的观察组各88例，结果显示，集束化护理组患者的制动时间、导管口径、静脉穿刺次数、血红蛋白水平、D-二聚体水平及静脉血栓形成比例明显低于对照组，且PICC留置时间、患者的主动依从性明显高于对照组（P＜0.05）。集束化管理措施主要包括：①护理人员方面：开展PICC置管及导管护理的相关培训。②PICC导管选择：选择适当材料及尖端设计合理的PICC导管，并根据患者情况选择恰当的导管型号及置管位置。③患者个体因素：置管前详细询问患者病史，做好置管后宣教。④药物：为预防血栓形成，必要时可选用适当的抗凝剂。

3.2 预防性护理

3.2.1 导管的选择 对于PICC导管型号，一般成人选择 4Fr、5Fr；儿童选择 3Fr；新生儿选择 1.9Fr［18］。我国常见的PICC导管末端设计包括三向瓣膜式及末端开口式，末端开口导管的导管堵塞发生率较三向瓣膜式导管高。此外，导管材质也会影响导管阻塞的发生。美国疾病预防控制中心声明，某些材料的导管，如聚乙烯比聚氨酯、硅树脂导管发生血栓的危险性更高，而血栓是导管阻塞的重要诱发因素之一［19］。目前国内使用的导管材料一般为硅胶与聚氨酯材质，有研究显示：聚氨酯导管血栓发生率较硅胶导管高。

3.2.2 穿刺过程中的舒适护理 PICC置管前，护理人员应做好充分准备，提供良好的环境，如保持室内整洁明亮，保持室内空气清新、温湿度适宜，避免可能造成刺激的设施物品，为患者营造放松适宜的环境［20］。置管过程中，可播放轻柔舒缓的音乐，操作过程中护理人员应做到面带微笑，态度和蔼可亲，动作轻柔、缓慢、熟练，同时协助患者取合适的体位，随时评估并鼓励患者。以上措施均有助于提高置管成功率和降低导管堵塞率［21］。

3.2.3 采用正确的冲管、封管技术 运用SASH方式封管，即生理盐水-输注药物-生理盐水-肝素溶液（saline-afflux-saline-heparin sodium）的顺序。其中，H为质量浓度为100 U／mL的稀释肝素溶液。有研究显示，肝素钠是一种黏系多糖的硫酸酯，分子中含有40%硫酸根，分子中带有强大的阴电荷，可在多个凝血环节发挥抗凝作用，在体内和体外均有抗凝作用，因此其有抑制PICC内血栓继续形成、阻止血栓深入发展、阻断堵塞物表面血小板凝集及纤维蛋白的形成的等作用。因此，SASH封管方式较单纯生理盐水封管而言能起到一定的溶栓作用，对静脉血栓性堵管的预防效果更好［22］。肝素虽然具有良好的抗凝作用，但其所致的不良反应也不可忽视，如可导致血小板减少，发生率约5%。因此要根据导管类型、患者情况及输注药液的不同，正确选择冲封管液，同时也需观察患者有无血小板减少症状［23］。PICC冲管或封管应使用10 mL以上注射器，采用脉冲式封管方法，推注宜慢，以减少对血管壁的冲击力。输注黏稠度较大的药物（如20%甘露醇、脂肪乳、人体白蛋白、血液等）后，应用生理盐水20 mL封管。

3.2.4 注意药物配伍禁忌 药物性堵管是PICC堵管发生的重要原因。护理人员应掌握相关配伍知识，预防药物性堵管发生。有报道显示，通过加强护士药物知识培训，设计常用药物配伍禁忌登记表，让护理人员掌握肠外营养液、胶体物质、血管活性药物等给药注意事项，可有效降低药物性堵管的发生率［24］。药物配伍禁忌包括：10%葡萄糖酸钙与脂肪乳，头孢曲松钠与氟康唑等［21］。

3.2.5 健康宣教 护理人员应告知患者置管期间避免剧烈运动，避免置管侧肢体提拉重物；除外展、上举等动作外，穿刺侧肢可进行正常适量活动；衣物应以宽松为主；睡觉时避免压迫置管侧肢体，并适当抬高肢体以利于血液回流；在患者剧烈咳嗽或用力排便后应及时冲管。告知患者若发生血液返流及凝固现象、置管侧发生疼痛肿胀时及时通知护理人员［25］。指导患者掌握出院后的日常护理知识，如穿刺侧手臂出现肿胀、疼痛，延血管走向出现发红、硬结，或贴膜卷边松动，导管扭曲打折等情况时应及时就诊［26］。嘱患者保持局部皮肤清洁、干燥，预防局部感染；观察贴膜固定情况，避免导管滑脱，每周至少来院护理导管1次；特殊情况做好电话随访。

4 导管堵塞后的护理

4.1 肝素溶栓法 一旦发生导管堵塞，应及时查找原因，并采取相应的处理措施。首先应排除管道打折、扭曲、受压移位等相关因素。其次，出现输液不畅时，此时导管并未完全堵塞，可先用10 mL注射器轻轻回抽，尽可能将血凝块从导管中抽出，完成此步骤后再用肝素稀释液进行脉冲式冲管，同时切忌用力推注，以防血栓脱落导致其他脏器栓塞。如抽不出回血，则注入0.5～1.0 mL肝素溶液，夹管20 min后进行溶栓，复通后再进行回抽血及封管处理。如肝素通管失败或导管完全堵塞，可采用尿激酶进行负压溶栓［27］。

4.2 尿激酶溶栓法

4.2.1 尿激酶溶栓机理 当发生堵管时，血液高凝状态主要由于恶性肿瘤细胞分泌黏蛋白、组织因子等破坏血管内皮细胞，诱导X因子激活剂形成，促进凝血活性，致纤维蛋白原升高［28］。尿激酶是从健康人尿液中提取出的一种蛋白水解酶，人肾细胞也可培养制取，具有无抗原性的特点，可直接使纤维蛋白溶酶原转变为纤维蛋白溶酶，因而可溶解血栓［29］，同时使纤维蛋白原降解，从而达到血管再通之功效，延长了导管保留时间，减轻了患者的痛苦和经济负担。

4.2.2 尿激酶溶栓方法 在确认导管堵塞后立即溶栓，取下可来福接头，严格消毒PICC导管接头，将三通管预冲尿激酶稀释液（尿激酶10万U加生理盐水15 mL）后连接PICC导管。溶栓时，尿激酶稀释液会因负压进入PICC导管，关闭三通管导管侧15 min后，用空注射器从侧端通路回抽，若无回血，可重复上述动作［30］。如此反复多次，见回血后继续抽3～5 mL血液并弃去，随后用肝素钠稀释液（50 U／mL）正压封管。切忌导管未通前用力推注液体，以免将血栓推入血管。上述操作反复多次后，若导管仍堵塞，则应及时拔管。

4.3 微导配合尿激酶法 目前，导管堵塞常规方法就是使用尿激酶溶栓处理，但部分患者导管由于堵塞时间长，血栓附着较牢固，致使尿激酶无法渗入导管内发挥其药效，如果拔管则会给患者增加额外经济负担，且再次置管也会增加患者的痛苦。必要时可采用微导配合尿激酶回抽导丝，该方法可使体外堵塞血凝块变得松散易脱落，增强尿激酶与血栓接触，增加溶栓效果。操作时，取下三通管，取经过消毒处理的微导丝插入体外导管约4 cm（从输液接头至穿刺点1 cm处），轻轻重复回抽微导丝，禁止插入过深、过长，禁止用力推，避免造成血管堵塞，抽出导丝后，立即用含尿激酶溶液（5 000 U／mL）的20 mL注射器直接与导管连接，回抽注射器活塞3～5次，然后轻轻推注，使导管内的尿激酶溶液进入PICC导管，15 min后如未疏通，重复以上步骤，直至抽出回血［31］。PICC堵管再通术操作必须由培训合格的资深PICC小组成员完成。

5 小结

PICC导管是保证肿瘤患者安全、顺利地完成化疗的一种有效途径，但在一些情况下也会发生导管堵塞。护理人员应从已知的原因入手，加强培训，结合实际操作经验，从而熟练掌握导管留置技术和相关知识，有效预防导管堵管发生；同时，护理人员应重视对患者的宣教，及早发现导管堵塞并正确处理，尽可能减少因导管堵塞造成的拔管或终止治疗。

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