1例产时手术新生儿先天性膈疝修补术的手术配合体会

张家栩

（四川省医学科学院·四川省人民医院，四川 成都 610072）

先天性膈疝是指膈肌先天性发育不良或者缺损，至单侧或双侧膈肌缺陷，当腹内压高时，部分腹腔内脏器经膈肌薄弱处或者缺损处进入胸腔，致使胸腔容积减少，胸腔内负压发生变化，影响新生儿心肺的发育及功能，严重者可致呼吸困难危及生命。其发病率约为0.02%～0.04%[1]，常见的临床表现为呼吸困难、紫绀、腹痛、恶心、呕吐等，严重影响新生儿的生长发育，若不及时干预，出生数小时内的死亡率高。产时手术（intrapartum fetal operation IFO）是指在胎儿娩出时（包括分娩过程中及分娩后）立即对出生缺陷患儿行外科矫正手术。目前，我国的出生缺陷发生率约为5.6%，以全国年出生婴儿数1600万计算，每年新增出生缺陷约90万例。出生缺陷是导致围产儿死亡、婴幼儿死亡以及新生儿先天残疾的重要原因，不但会危害儿童的生存和生命质量，也会造成家庭和社会的巨大经济负担。随着现代化产前诊断技术的不断提高，大部分出生缺陷已在产前得已明确诊断。因此，对患儿在出生的第一时间进行外科干预（即产时胎儿手术），对改善其预后起到了重要作用。产时胎儿手术以其特有的优势正广泛应用于临床，随之而来也越来越多的受到关注和重视。因此，我院积极开展了多学科配合产时新生儿先天性膈疝修补术，整个手术在全体医护人员的密切配合下顺利完成，现就整个手术过程中护理配合总结如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料

我院于2018-3-27日收治1例先天性膈疝女性患儿，G1P1，37+2周孕，顺产，患儿母亲孕期B超检查提示：胎儿左侧膈疝并右移心。于2018年-3-27以产钳助产经阴道娩出，全程在多学科医护人员到场监护下分娩，患儿出生后即出现明显的呼吸困难、气促、紫绀、三凹征，即可评分7分。遂立即行新生儿气管插管、安置胃管、胃肠减压及新生儿复苏，断脐后立即行新生儿先天性膈疝修补+肠道内容物还纳术，整个手术历时1.5小时，手术过程顺利，术后患儿一般状态良好，仍有呼吸急促、三凹征表现，安返新生儿重症监护室。

1.2 手术经过

患儿取仰卧位，行气管插管全麻下实施手术，常规消毒铺巾，取左侧肋缘下切口约10cm，逐层切开进入腹腔，术中可见左侧膈肌可见约4cm×5cm缺损，全部小肠及大部分结肠、脾脏、胃经该缺损处进入胸腔，未见疝囊，左肺基本被压缩，用操作钳把疝入物回纳至腹腔后，尝试膨肺，左肺稍复张，缝合关闭膈肌缺损，胸腔内置入一根红色引流管并固定，尽量吸尽胸腔内液体及空气。术区充分止血，温盐水冲洗，逐渐缝合切口术毕。关闭胸腹腔及切口前应清点器械无误。

2 手术配合

2.1 术前准备

①术前访视：由手术当日的巡回护士于手术前进入病房，收集产妇及胎儿的一般生命体征、相关化验及影像学资料，做好术前评估。同时积极主动、耐心的与家属进行沟通交流，同时讲解膈疝的相关知识、术前患儿准备、手术的大致过程及术后常见的并发症和注意事项等，就家属的疑惑及时给予解答，取得家属的信任，使其拥有良好心态积极应对手术[2]。②患儿准备：出生后立即行新生儿气管插管、安置胃管、胃肠减压及新生儿复苏，尽可能把胃内容物抽净，避免误吸及胃肠道胀气，减轻压迫，缓解呼吸困难。建立有效静脉通路，给予充足的容量，纠正电解质、酸碱平衡紊乱，同时为术中及时抢救静脉给药做好准备。此外该手术为全麻手术，术前需留置尿管。③手术器械准备：小儿开胸器械、刀片、止血钳、可吸收缝线、沙布、消毒液、吸引器、监护仪、温毯机、吸氧装置、各种抢救药物等，并仔细检测各仪器设备能否正常使用。

2.2 术中护理配合

①巡回护士配合：患儿为早产儿，体温调整中枢发育不全，机体脂肪组织少，抵抗力低下，对外界环境的适应力低下，术中易出现低体温、感染，因此对手术室的消毒、环境温度及湿度有很高要求。术前做好手术间的消毒，尽量避免手术不相关人员进出，整个手术操作过程要求严格无菌，避免发生感染。术前巡回护士提前调整好手术间的温湿度，温度维持在25～27℃，湿度45%～60%[3]。再次核对患儿信息，确保静脉通路通畅，尿管打开，协助麻醉医师行气管插管、抽取麻药行全麻术，术中密切观察患儿的生命体征，记录出入量，有异常情况及时与医师沟通。②器械护士配合：术前与医师进行充分的沟通了解手术的操作流程，做好术前准备，检查并清点手术所需的器械，做到心中有数。术中积极的配合手术医师，做到准确、快速的传递操作器械，节约时间，缩短手术时间[4]。在操作结束时及时清点手术敷料及器械数目是否正确。

2.3 术后护理

手术结束后，密切监测患儿的生命体征（体温、脉搏、呼吸、血氧饱和度等），确保液路通畅，观察胸腔引流管引流情况，妥善固定好各种管路并保持通畅。在麻醉医师及巡回护士的护送下，患儿安全的送入新生儿监护病房，并与监护室医务人员充分的交代患儿的手术情况及术后注意事项。

3 小 结

随着科学技术的发展，许多新的产前诊断方式应运而生，围产医学也随之逐渐建立，胎儿医学将成为未来产科领域最活跃、最具发展前景的综合学科。而产时胎儿手术作为胎儿医学的一部分，在胎儿存活率、母体安全性及母儿并发症等方面有着特有的优势。随着胎儿医学技术的进一步完善、维持胎儿胎盘血流灌注技术的发展以及产前诊断水平的提高，相信产时胎儿手术水平在不久的未来会有更大的发展和提升。同时充分的术前准备，术中器械护士精、准、快的配合及术后并发症的处理是产时新生儿先天性膈疝手术成功的关键，可显著缩短手术时间，提高手术的成功率，改善预后效果。