慢性乙型肝炎患者在妇科腹腔镜手术前后的护理体会

吴 颖，武 超*，王瑞莲

（首都医科大学附属北京佑安医院，北京 100069）

目前大量研究表明，腹腔镜手术相比传统手术具有不开腹、创伤小、胃肠功能恢复快和住院时间短的显著优势[1.2]，另一方面，腹腔镜手术对机体的应激反应相比传统手术小很多，因此，目前在妇科领域得到得广泛应用[3]。而相应的对这类手术的护理方面的研究也逐渐显多了起来，但是目前对特殊人群（患有乙型肝炎）方面的研究少有报道。因此，本研究总结2016年 2 月至2017年 9 月在本院妇科选择拟行腹腔镜手术的乙型肝炎患者54例进行护理观察，并初步掌握了这类患者的护理特点，现总结报告如下。

1 护 理

1.1 术前护理

1.1.1 皮肤护理

腹腔镜术前1日告知患者沐浴，并用碘伏棉签在脐窝部擦拭3～5min，去除污垢，注意棉签对脐孔皮肤的损伤。并备皮，范围包括会阴部和腹部较重汗毛。

1.1.2 肠道准备

口服方法简单、效果好。在术前3日口服果导片，若排便不理想，术前1日加服聚乙二醇电解质散剂。

1.1.3 阴道准备

术前用碘伏行阴道冲洗，若发现患者有阴道炎症的患者，应推迟进行手术。

1.1.4 心理护理

在腹腔镜手术时因遇到出血等意外情况时，腹腔镜的“微创”手术会变成“巨创”的开腹手术。因此，对于患者及家属应事先告知有可能发生这种情况，取得患者和家属的充分理解。否则一旦遇到这种情况时再告知家属，会引起家属的不满。因此，在术前应对患者应投入更多的时间去交流和沟通，以缓解患者的焦虑、恐惧的心里，并取得患者和的信任和理解获得患者的积极配合。另一方面，慢性乙肝患者长期受到疾病的折磨后出现心理障碍和性格改变，其发生率为89%。主要表现在抑郁，焦虑和恐惧、人际关系敏感。其中严重的心理障碍影响了乙肝患者的康复进程和生活质量[4]。

2 腹腔镜围手术期常见并发症

2.1 出血

出血是腹腔镜妇科手术中最为常见的并发症，主要是因为腹腔镜操作过程中血管损伤导致，特别是在术中致命性出血多与套管针穿刺过程中误穿血管有关。而其它出血多见于子宫及盆腔淋巴结切除的手术。不管什么原因导致的大量出血（患者血流动力学改变或患者血红蛋白较手术前减少2g/L以上）是腹腔镜紧急转开腹的主要原因。本院54例妇科腹腔镜手术中有没有1例发生术中出血的情况，但有1例子宫切除患者在术后阴道残端出现明显的出血，但出血量不大，在医师的指导下及时处理后患者的出血情况明显得到改善，后分析得出这可能与该患者肝功能显著异常，进而导致凝血功能障碍有关。提示对于肝功能显著异常的乙型肝炎患者要特别留意术后出血的情况[5]。

2.2 肠管、膀胱和输尿管损伤

这类并发症随腹腔镜手术难度和范围增加而增加，相比传统手术腹腔镜手术的电损伤明显增加。这与女性泌尿系统和生殖系统解剖关系密切有关。因此，妇科的腹腔镜手术的膀胱和输尿管损伤机率显著高于其它类型的腹腔镜手术。而肠管损伤主要和重度子宫内膜异位症引起的严重粘连有关。而肠管、膀胱和输尿管的损伤在临床上并不宜发现，因此，对这类患者的观察和护理对迅速做出诊断和恰当处理起着非常重要的作用[6]。

2.3 神经损伤

妇科腹腔镜手术中最长见得神经损伤是腓总神经损伤，腓总神经损伤束粗大且位置表浅，加之总神经穿梭于骨组织间，所以常易受到损伤。特别是在妇科腹腔镜手术时患者采取截石位将胭窝搁至搁腿架上，小腿下垂，膝关节弯曲，夹角小，小腿的全部重力及躯干牵引力均集中于胭窝顶部，压强大，容易损伤胭窝的神经的损伤。腓总神经损伤表现为患者下肢小腿外侧皮肤感觉丧失，踝关节不能背曲、内翻。其次是臂丛神经损伤，臂丛神经损伤是因为上肢长时间处于外展外旋位，将导致臂丛一束或主干神经损伤[7]。因此，需要术后及时随访观察，做到早发现，早处理。

2.4 其它并发症

腹腔镜手术的常见的其它并发症主要是感染。包括手术创面、穿刺口及尿路等部位的感染。对于感染最主要的关注点是对腹腔镜手术器械的灭菌。因为目前暂时还缺乏对腹腔镜手术器械的灭菌的规范化流程，对感染具有潜在的隐患[8]。

2.5 术后护理

2.5.1 病情观察

腹腔镜手术不同于传统手术，它是在二氧化碳气腹下完成的。因此，术后有可能伴有高碳酸血症、和内环境的紊乱。因此，有必要术后6小时内每5min监测1次各项生命指标（血压、心率和血氧饱和度），以便于及早发现呼吸抑制或腹腔内出血情况。

2.5.2 体位护理

手术当日患者可以垫平枕平卧。术后1天即可鼓励下床活动，便于肠道功能早期恢复，若右肩有放射痛或腹胀，第二天可采取膝胸卧位。

2.5.3 尿管护理

首先要保证尿管通畅，其次要注意观察并记录尿量及尿液的性质，如发现尿液颜色鲜红可能有输尿管或膀胱损伤的可能，应及汇报医生时处理。尿管通常保留1～2天，若发现伴有泌尿系统损伤，尿管留置时间可适当延长。

2.5.4 引流护理

首先保证引流管通畅，并严密观察从引流管流出的液体颜色和量，观察有无内出血及感染。若引流液量多且为粉红色或淡黄色，应分析有无尿瘘，并及时通知医生进行对症处理。术后1日若引流液＜20ml/24h，体温正常可拔除引流管。

2.5.5 疼痛护理

腹腔镜术后相比传统手术术后发生疼痛程度低且短暂。但少数患者因盆腔黏连严重或手术时间较长而引起较明显的疼痛。此时可以给予适当的镇痛药物进行干预，而适当的镇痛也有利于患者伤口的恢复[9]。

2.5.6 预防感染

术后每4小时测1次体温，若48h内体温＜38.5℃无需处理，而体温≥38.5℃时遵医嘱使用抗生素。术后患者每日冲洗1次外阴，并及时更换污染的被单及衣裤。

2.5.7 饮食护理

腹腔镜手术属于微创手术，对胃肠功能的影响相比传统的开腹手术小。因此，术后12小时可进半流食，术后1日可根据排气情况可改为普食，但应禁食产气食物，而多食吃富含粗纤维的蔬菜和水果，保证大便通畅[10]。

2.5.8 恶心、呕吐的护理

恶心、呕吐是腹腔镜术后比较常见的不良反应，而严重的恶心、呕吐将不利于伤口愈合和有导致吸人性肺炎及水电解质紊乱的可能。因此，患者一旦有恶心、呕吐的症状应首先评估病人其程度，如单次持续时间、频率和患者痛苦程度。并根据严重程度分别给予心里支持和饮食干预，并对口腔进行清洁护理，防止酸性胃内容物对口腔黏膜和呼吸道造成伤害[11]。本院的54例患者中有18例出现了不同程度的恶心、呕吐现象，其中有11例患者肝功能有明显异常。肝功能正常患者发生恶心、呕吐的发生率是19%（7/37），而肝功能的患者发生恶心、呕吐的发生率是65%（11/17）。提示肝功能异常的乙型肝炎患者发生恶心、呕吐的机率相比肝功能正常的乙型肝炎患者更高。因此，对于肝功能异常的乙型肝炎患者更需特别留意发生恶心、呕吐的情况。

3 体 会

慢性乙型肝炎患者在行妇科腹腔镜手术前后的护理方面具有自身的特点，比如术前护理中心理干预相比正常患者需要更多的心理支持。长期的慢性乙型肝炎病史使得患者多多少少都有一些心理障碍。因此，护理干预需要正确引导患者对乙型肝炎的认识，消除恐惧和回避心理，解释乙型肝炎最后结果未必是肝硬化、肝衰竭、肝癌[12]。针对患者进行个别交谈，有针对性地进行指导，帮助解决实际问题，帮助患者释放心理负担，调整情绪，使患者处于接受治疗的最佳心理状态。另一方面，乙型肝炎患者本身容易引起恶心、呕吐等症状，再加上腹腔镜手术和麻醉药物的双重诱因，导致这类人群，特别是肝功能异常的乙型肝炎患者术后发生恶心、呕吐的机率显著增加。对术后护理提出了更高的要求。

本文编辑：付常荣